L’investigazione degli infortuni è l’analisi, svolta dall’azienda dopo un infortunio, un incidente senza feriti o un quasi incidente, per ricostruire i fatti, individuare le cause (non i colpevoli) e decidere le azioni correttive. Il D.Lgs. 81/08 non ne disciplina il metodo, ma la rende di fatto necessaria: l’art. 29, comma 3, impone di rielaborare la valutazione dei rischi entro 30 giorni «a seguito di infortuni significativi» o quando i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenziano la necessità.
Le fasi
- Mettere in sicurezza l’area e preservare lo stato dei luoghi, senza ostacolare eventuali accertamenti dell’organo di vigilanza.
- Raccogliere i fatti: testimonianze a caldo, foto, posizione di attrezzature e materiali, procedure e formazione dei coinvolti.
- Ricostruire la sequenza degli eventi.
- Risalire alle cause profonde con un metodo (ad esempio «5 perché» o albero delle cause): oltre all’atto insicuro, cercare le condizioni organizzative che lo hanno reso possibile (tempi, attrezzature, istruzioni, supervisione).
- Definire azioni correttive con responsabile e scadenza, privilegiando le misure tecniche e organizzative rispetto ai richiami.
- Verificare l’efficacia e aggiornare DVR, procedure e formazione.
Chi la fa
Il datore di lavoro, con il supporto dell’RSPP; è utile coinvolgere il preposto del reparto, il medico competente se ci sono aspetti sanitari e l’RLS, che ha diritto di essere consultato sulla valutazione dei rischi (art. 50). Nei sistemi certificati ISO 45001 l’analisi di incidenti e non conformità è un requisito esplicito (punto 10.2).
Errori frequenti
- Chiudere l’analisi con «distrazione del lavoratore» come unica causa.
- Indagare solo gli infortuni con prognosi lunga e ignorare i quasi incidenti, che hanno le stesse cause.
- Definire azioni senza responsabile né data, che restano sulla carta.
Fonti normative
- D.Lgs. 81/2008, art. 29 — Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi
- D.Lgs. 81/2008, art. 50 — Attribuzioni del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza
- UNI ISO 45001:2018, punto 10.2 — Incidenti, non conformità e azioni correttive
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