Investigazione degli Infortuni — Root Cause Analysis

Definizione

L'investigazione degli infortuni non si limita a registrare l'accaduto, ma ricerca le condizioni organizzative, tecniche e comportamentali che hanno reso possibile l'evento. Le cause radice sono spesso multiple e interconnesse: un'analisi superficiale che si ferma all'errore umano immediato non consente di eliminare i fattori sistemici sottostanti.

Riferimento normativo

Il D.Lgs. 81/08 art. 28 prevede che il DVR venga aggiornato a seguito di infortuni significativi. L'art. 18 comma 1 lett. s impone al datore di lavoro di comunicare all'INAIL i dati relativi agli infortuni e di adottare le misure correttive suggerite dal medico competente. La norma ISO 45001 clausola 10 (Miglioramento) disciplina la gestione di incidenti, non conformità e azioni correttive, richiedendo un'analisi delle cause radice documentata.

Principali metodi di analisi

• Albero delle cause (ISO 45001 Annesso A): ricostruisce la sequenza causale dell'evento attraverso un diagramma ad albero che collega fatti e cause in modo logico.
• 5 Whys: tecnica iterativa che chiede ripetutamente "perché" per risalire dalla causa immediata alle cause radice sistemiche. Efficace per problemi di complessità moderata.
• Bow-tie analysis: modello visuale che separa le cause (sinistra) dalle conseguenze (destra) rispetto all'evento critico centrale, evidenziando barriere preventive e mitigative.
• SCAT (Systematic Cause Analysis Technique): strumento strutturato che guida l'investigatore attraverso categorie predefinite di cause immediate, cause di base e mancanze del sistema di gestione.

Fasi del processo di investigazione

1. Raccolta dati: sopralluogo tempestivo, rilievi fotografici, testimonianze, documentazione tecnica e registri di manutenzione.
2. Analisi dei fattori causali: identificazione di tutti gli eventi e condizioni che hanno contribuito all'infortunio.
3. Individuazione delle cause radice: applicazione di uno o più metodi analitici per risalire alle origini sistemiche dell'evento.
4. Definizione delle azioni correttive: elaborazione di misure tecniche, organizzative e procedurali per eliminare o ridurre le cause radice individuate.
5. Verifica dell'efficacia: monitoraggio nel tempo per accertare che le azioni correttive abbiano effettivamente eliminato le cause radice e che non siano emersi effetti indesiderati.

Chi conduce l'investigazione

Il team di investigazione coinvolge tipicamente l'RSPP, il medico competente e il datore di lavoro. Per infortuni gravi o di natura tecnica complessa, l'organizzazione può avvalersi di un consulente esterno specializzato. Il coinvolgimento del RLS e dei lavoratori direttamente interessati arricchisce la raccolta dei dati e favorisce l'accettazione delle azioni correttive. Possiamo aiutarti a verificare gli obblighi applicabili alla tua realtà aziendale.