Root Cause Analysis (RCA) — Analisi delle Cause Radice

Definizione: causa immediata, causa sottostante e causa radice

Per applicare correttamente la RCA è indispensabile distinguere tre livelli causali:

• Causa immediata (diretta)— il fattore fisico o comportamentale che ha direttamente prodotto il danno (es. pavimento bagnato, mancato uso dei DPI). È la causa visibile che emerge immediatamente dall'evento.
• Causa sottostante (contribuente) — la condizione latente che ha permesso o favorito la causa immediata (es. assenza di segnaletica di pericolo, formazione insufficiente, pressione sui tempi di produzione).
• Causa radice (root cause)— il fattore di sistema, organizzativo o gestionale alla base dell'intera catena causale (es. mancanza di una procedura di manutenzione, lacune nel sistema di supervisione, cultura aziendale che sottovaluta la sicurezza). Eliminare la causa radice interrompe la catena causale e riduce la probabilità di recidiva.

Una RCA incompleta che si fermi alla causa immediata porta a misure correttive superficiali (es. «richiamare il lavoratore») senza affrontare le vulnerabilità del sistema.

Principali metodi RCA utilizzati in ambito SSL

Esistono diversi metodi RCA, ciascuno con diversi livelli di complessità e adeguato a contesti differenti:

1. 5 Perché (5 Why)— Metodo iterativo e semplice: a partire dall'evento si pone ripetutamente la domanda «Perché è successo?» fino a raggiungere la causa radice. Generalmente bastano cinque iterazioni. È efficace per infortuni di complessità medio-bassa e non richiede strumenti particolari.
2. Diagramma di Ishikawa (Causa-Effetto / Fishbone)— Rappresentazione grafica a spina di pesce che organizza le possibili cause per categorie (Macchine, Materiali, Metodi, Manodopera, Ambiente, Misure). Facilita il brainstorming di gruppo e la visione d'insieme delle famiglie di cause.
3. Albero dei Guasti (Fault Tree Analysis — FTA)— Metodo deduttivo che, partendo dall'evento indesiderato (top event), costruisce un albero logico delle combinazioni di eventi sottostanti che lo hanno prodotto, usando porte logiche AND/OR. È raccomandato da INAIL per infortuni complessi.
4. SCAT (Systematic Cause Analysis Technique)— Tecnica strutturata sviluppata da DNV che guida l'investigatore attraverso checklist standardizzate per identificare cause immediate, sottostanti e radice, collegandole a specifiche azioni correttive. È particolarmente usata in contesti industriali con sistemi di gestione formalizzati.

La scelta del metodo dipende dalla gravità dell'evento, dalle risorse disponibili e dal livello di maturità del SGS-SSL aziendale. Per infortuni gravi o mortali si raccomanda l'adozione di metodi strutturati (FTA o SCAT) in luogo del solo metodo dei 5 Perché.

Fasi dell'indagine interna post-infortunio

Un'indagine interna condotta con metodo RCA si articola generalmente nelle seguenti fasi:

1. Preservazione delle prove— Immediatamente dopo l'evento: mettere in sicurezza il luogo, non rimuovere attrezzature o materiali coinvolti, eseguire documentazione fotografica e video, raccogliere eventuali registrazioni strumentali (log di macchina, dati di controllo).
2. Raccolta dei dati — Acquisizione di tutta la documentazione rilevante: registro infortuni, valutazione dei rischi, procedure operative, registri di formazione, manutenzione, DPI consegnati.
3. Interviste— Colloqui strutturati con l'infortunato (quando possibile), i testimoni, il preposto e il responsabile di area. Le interviste vanno condotte singolarmente, in ambiente riservato, con approccio non accusatorio, focalizzato sui fatti.
4. Analisi causale — Applicazione del metodo RCA scelto per risalire dalla causa immediata alle cause radice. Coinvolge RSPP, datore di lavoro, medico competente e RLS (art. 50 D.Lgs. 81/08).
5. Elaborazione del rapporto— Redazione del documento di indagine con: descrizione dell'evento, sequenza cronologica, livelli causali identificati, misure correttive proposte con responsabile e scadenza.
6. Aggiornamento del DVR— Ex art. 29 c. 3 D.Lgs. 81/08, il DVR deve essere aggiornato «in caso di infortuni significativi» per recepire le risultanze dell'indagine e la nuova valutazione del rischio.

Riferimenti normativi: D.Lgs. 81/08 e UNI ISO 45001

Il quadro normativo di riferimento per la RCA in ambito SSL comprende:

• Art. 28 D.Lgs. 81/08— Il documento di valutazione dei rischi (DVR) deve contenere «l'individuazione delle misure di prevenzione e di protezione» e il «programma delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza». La RCA è lo strumento che alimenta tale programma a seguito di infortuni.
• Art. 29 c. 3 D.Lgs. 81/08— Obbligo di aggiornamento del DVR in caso di infortuni significativi, il che presuppone un'analisi delle cause.
• Art. 300 D.Lgs. 81/08— Rinvia all'art. 25-septies D.Lgs. 231/01 (responsabilità degli enti): l'omessa o carente indagine interna può rilevare come elemento del reato presupposto nell'ambito della responsabilità amministrativa dell'ente.
• UNI ISO 45001:2018 §10.2— Impone all'organizzazione di indagare ogni incidente, determinarne le cause (incluse le cause radice) e adottare azioni correttive per prevenire la recidiva. Il processo di investigazione e le relative azioni correttive devono essere documentati.

Piano di azioni correttive (CAPA) dalla RCA

Le risultanze della RCA si traducono in un piano CAPA (Corrective Action and Preventive Action), che costituisce il documento operativo del miglioramento. Un CAPA efficace contiene:

• Identificazione della causa radice affrontata da ciascuna azione.
• Descrizione dell'azione correttiva (tecnica, organizzativa, procedurale o formativa).
• Responsabile dell'attuazione e data prevista di completamento.
• Indicatori di verifica dell'efficacia (KPI, audit di follow-up, revisione del rischio residuo).
• Stato di avanzamentoe data di chiusura dell'azione.

Il piano CAPA deve essere approvato dal datore di lavoro, condiviso con l'RLS e archiviato come parte integrante della documentazione del SGS-SSL. La verifica dell'efficacia delle azioni nel tempo è fondamentale: un'azione formalmente chiusa ma non efficace deve dare luogo a una nuova azione correttiva.

Integrazione della RCA nel SGS-SSL e nel ciclo PDCA

La RCA non è un atto isolato ma un input strutturale del Sistema di Gestione della Salute e Sicurezza sul Lavoro, in coerenza con il ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act):

• Plan — La RCA alimenta la nuova valutazione dei rischi e aggiorna il programma di miglioramento nel DVR.
• Do — Le azioni correttive (CAPA) vengono attuate e le procedure operative aggiornate.
• Check— L'efficacia delle azioni viene verificata tramite audit interni e monitoraggio degli indicatori (es. indice di frequenza infortuni, numero di near-miss segnalati).
• Act — I risultati sono portati in riesame della direzione (management review) per decidere ulteriori miglioramenti o la revisione della politica SSL.

Un sistema in cui la RCA è sistematicamente applicata favorisce lo sviluppo di una cultura della sicurezza orientata all'apprendimento dagli errori (learning organization), uno degli elementi chiave della norma UNI ISO 45001:2018 e delle linee guida INAIL sulla cultura della sicurezza.