Indagine dell'Infortunio

Definizione e base normativa

L'indagine dell'infortunio (o investigazione dell'incidente) è il processo sistematico di raccolta e analisi delle informazioni relative a un evento infortunistico o a un mancato infortunio (near-miss) al fine di identificarne le cause e prevenire la recidiva. Il D.Lgs. 81/08 non prescrive un metodo specifico di investigazione, ma l'art. 29 c. 3 impone l'aggiornamento del DVR «in caso di infortuni significativi»: tale aggiornamento presuppone un'analisi delle cause.

Quando e chi conduce l'indagine

L'indagine deve essere condotta per ogni infortunio significativo (con prognosi > 1 giorno) e per i near-miss ritenuti rilevanti. Sono coinvolti:

• RSPP— coordina l'indagine
• Datore di lavoro — riceve le risultanze e approva le misure correttive
• Preposto e lavoratori presenti — testimoni
• Medico competente — per aspetti sanitari
• RLS — consultato ex art. 50

Le autorità (ASL, INL, PG) conducono indagini proprie in caso di infortuni gravi o mortali, parallele a quella interna.

Metodologie di investigazione

Le principali metodologie di analisi causale usate in ambito SSL:

1. Metodo dei «5 Perché» (5 Why) — iterativo, adatto a incidenti semplici.
2. Analisi dell'Albero delle Cause (Fault Tree Analysis — FTA)— identifica le combinazioni di cause che hanno prodotto l'evento.
3. TRIPOD BETA / SHELL model — metodi più strutturati per incidenti complessi.
4. Diagramma di Ishikawa (causa-effetto) — identifica le famiglie di cause.

Le linee guida INAIL raccomandano l'uso dell'Albero delle Cause come metodologia di riferimento per gli infortuni.

Contenuto del rapporto di indagine

Il rapporto di investigazione dovrebbe contenere:

• descrizione dettagliata dell'evento;
• dati sull'infortunato (mansione, formazione ricevuta, anzianità);
• sequenza cronologica degli eventi;
• analisi delle cause dirette, indirette e di sistema (fattori organizzativi e gestionali);
• misure correttive proposte con responsabile e scadenza;
• verifica dell'efficacia delle misure nel tempo.