Incidente Mancato (Near Miss)

Definizione e riferimenti normativi

Il D.Lgs. 81/08 non contiene una definizione esplicita di "incidente mancato", ma ne disciplina indirettamente la gestione attraverso più disposizioni:

• Art. 15, comma 1, lett. b)— tra le misure generali di tutela figura la "valutazione di tutti i rischi con la conseguente elaborazione del documento di valutazione dei rischi"; l'analisi degli incidenti mancati contribuisce ad alimentare tale valutazione con dati di campo.
• Art. 18, comma 1, lett. r)— il datore di lavoro e i dirigenti hanno l'obbligo di "comunicare in via telematica all'INAIL e all'IPSEMA, nonché per loro tramite, al sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro (SINP)" i dati relativi agli infortuni; la raccolta degli incidenti mancati integra tale sistema informativo a livello aziendale.
• Art. 29, comma 3— la valutazione dei rischi va rielaborata in seguito a "infortuni significativi" e a "qualora i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenzino la necessità"; gli incidenti mancati significativi rientrano in questa casistica per prassi consolidata e per le indicazioni dell'organo di vigilanza.

La norma internazionale ISO 45001:2018(e la previgente OHSAS 18001:2007) adotta un approccio esplicitamente proattivo: il punto 10.2 della ISO 45001 richiede che l'organizzazione istituisca processi per la segnalazione, l'indagine e l'azione correttiva a fronte di "incidents", definiti come "occurrences arising out of or in the course of work that could or does result in injury and ill health", includendo esplicitamente i near miss.

Differenza tra incidente mancato, infortunio e malattia professionale

È utile distinguere con precisione le diverse categorie di eventi avversi in ambito lavorativo:

• Incidente mancato (near miss) — evento accaduto senza conseguenze lesive o con conseguenze trascurabili, ma potenzialmente lesivo. Non comporta denuncia INAIL e non genera obbligo di registrazione nel registro infortuni, ma deve essere rilevato e analizzato internamente.
• Infortunio sul lavoro — evento violento, in occasione di lavoro, che produce una lesione con inabilità lavorativa superiore a tre giorni (art. 2 D.Lgs. 38/2000 e art. 53 D.Lgs. 81/08). Comporta denuncia INAIL entro 48 ore dalla ricezione del certificato medico (art. 53 D.Lgs. 81/08) e registrazione nel registro degli infortuni.
• Malattia professionale— malattia a genesi lenta e progressiva, correlata all'esposizione a fattori di rischio professionali, indennizzabile dall'INAIL se rientra nelle tabelle (malattie tabellate) o per via probatoria (malattie non tabellate). La segnalazione è a carico del medico (art. 139 DPR 1124/1965 e art. 10 D.Lgs. 38/2000).

Il modello della piramide degli infortuni (Bird, 1969; Heinrich, 1931) illustra come per ogni infortunio mortale esistano decine di infortuni gravi, centinaia di infortuni lievi e migliaia di incidenti mancati: agire sugli strati bassi della piramide riduce la frequenza degli eventi più gravi.

Sistema di segnalazione e moduli interni

Un efficace sistema aziendale di gestione degli incidenti mancati prevede tipicamente:

• Modulo di segnalazione— documento (cartaceo o digitale) compilato dal lavoratore o dal preposto che descrive l'accaduto, il luogo, la data, i fattori contribuenti e le misure correttive immediate già adottate. La compilazione deve essere semplice per favorire la partecipazione.
• Canale di raccolta— la segnalazione perviene all'RSPP o al preposto designato, che la classifica per tipologia di rischio e livello di potenziale gravità (indice di priorità).
• Cultura della non punizione — il sistema funziona solo se i lavoratori non temono conseguenze disciplinari dalla segnalazione. Il management deve promuovere la cultura della sicurezza valorizzando la segnalazione come comportamento responsabile.
• Feedback — dopo ogni segnalazione il lavoratore deve ricevere un riscontro sulle azioni intraprese, per mantenere alta la motivazione alla partecipazione.

Analisi causa-radice

L'analisi degli incidenti mancati significativi si avvale di metodologie strutturate di indagine tra cui:

• 5 Perché (5 Why)— tecnica iterativa che individua la causa radice ponendo ripetutamente la domanda "perché" fino a identificare il fattore organizzativo o tecnico alla base dell'evento.
• Diagramma di Ishikawa (causa-effetto)— rappresentazione grafica delle categorie causali (Macchina, Metodo, Materiale, Uomo, Ambiente, Misurazione) che hanno contribuito all'evento.
• FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) — analisi prospettica dei modi di guasto e dei loro effetti, utile per anticipare i near miss prima che si verifichino.
• Fault Tree Analysis (FTA)— analisi ad albero dei guasti che partendo dall'evento indesiderato ne ricostruisce le cause a ritroso in forma logica.

Gli esiti dell'analisi devono tradursi in azioni correttive e preventivedocumentate, con responsabile, scadenza e verifica di efficacia, integrate nel sistema di gestione della sicurezza e riflesse nell'aggiornamento del DVR ove necessario.

Ti aiutiamo a verificare gli obblighi applicabili e a strutturare un sistema interno di segnalazione e analisi degli incidenti mancati adeguato alla tua organizzazione.