Sicurezza Gas Medicinali in Ospedali

1. Quadro normativo: D.Lgs. 81/08, DM 18/09/1975 e norme tecniche

La sicurezza sul lavoro nel settore dei gas medicinali si fonda su un quadro normativo stratificato che integra la normativa generale sulla sicurezza con discipline specifiche di settore. Il punto di partenza è il D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 — Testo Unico sulla Salute e Sicurezza sul Lavoro — che si applica a tutti i datori di lavoro che impiegano almeno un lavoratore, senza eccezioni per il settore sanitario o per le aziende di distribuzione gas.

Il D.M. 18 settembre 1975 costituisce la norma tecnica di riferimento per i depositi e gli impianti di gas compressi e liquefatti: disciplina la progettazione, il collaudo, la distanza di sicurezza dai fabbricati, le caratteristiche costruttive dei locali di stoccaggio e le modalità operative per la gestione in sicurezza di gas compressi, inclusi quelli medicinali. Pur essendo datato, questo decreto rimane la norma tecnica cogente in Italia per i depositi di gas, aggiornata nelle parti compatibili dalla normativa europea e dalle norme UNI/EN.

Per le attrezzature a pressione — bombole, serbatoi criogenici, recipienti fissi — il riferimento normativo primario è il D.Lgs. 26 luglio 2016 n. 165 (che recepisce la Direttiva PED 2014/68/UE) e il precedente D.Lgs. 2 febbraio 2002 n. 93. Queste norme impongono la marcatura CE delle attrezzature a pressione, la valutazione di conformità da parte di organismi notificati e le verifiche periodiche successive alla messa in servizio. Le bombole di gas medicinale compresso rientrano nel campo di applicazione di queste direttive e devono essere collaudate periodicamente con prove idrauliche.

Sul versante della qualità del prodotto, i gas medicinali sono classificati come medicinali ai sensi dell'art. 1 c. 2 del D.Lgs. 24 aprile 2006 n. 219(Codice del Farmaco) e richiedono l'Autorizzazione all'Immissione in Commercio (AIC) rilasciata dall'AIFA. I requisiti di purezza sono definiti nelle monografie della Farmacopea Europea (Ph. Eur.): ciascun gas medicinale — ossigeno per uso medicinale, azoto per uso medicinale, protossido di azoto, anidride carbonica medicinale, aria per uso medicinale — ha la sua monografia che specifica i criteri di purezza minimi, i limiti di impurezze, i metodi analitici di verifica e i requisiti di etichettatura delle bombole.

La progettazione e la gestione degli impianti centralizzati di distribuzione dei gas medicinali all'interno delle strutture ospedaliere è disciplinata dalla norma tecnica UNI EN ISO 7396-1:2016, che specifica i requisiti per gli impianti di distribuzione di gas medicinali compressi e vuoto, compresi i sistemi di allarme, i pannelli di zona, i riduttori di pressione di linea e le prese di utilizzo a parete. La conformità a questa norma non è obbligatoria per legge in senso stretto, ma costituisce lo stato dell'arte della tecnica (art. 2087 cod. civ.) ed è quindi richiamata in tutti i capitolati per la costruzione e la ristrutturazione degli impianti gas negli ospedali. Il Reg. UE 536/2014 sulle sperimentazioni cliniche rileva per le strutture che partecipano a trial clinici: i gas medicinali sperimentali devono essere trattati come medicinali investigativi con adeguata catena di custodia e documentazione GMP.

2. DVR in ambiente ospedaliero e classificazione ATEX

Il Documento di Valutazione dei Rischiin un ospedale o in un'azienda di distribuzione gas medicinali deve affrontare una complessità superiore rispetto alla maggior parte degli altri settori: i rischi sono eterogenei, variano da reparto a reparto, e coinvolgono contemporaneamente il personale sanitario (infermieri, anestesisti, tecnici di sala operatoria) e il personale tecnico (addetti alla manutenzione degli impianti, autisti delle cisterne criogeniche, addetti al magazzino bombole). Il DVR deve essere firmato dal datore di lavoro ai sensi dell'art. 17 D.Lgs. 81/08, elaborato con la collaborazione del RSPP e del medico competente e approvato dall'RLS o RLST.

Sezioni obbligatorie del DVR per gas medicinali. Un DVR completo e specifico per il rischio gas medicinali deve comprendere almeno:

• Inventario dei gas presenti: elenco completo di tutti i gas medicinali e tecnici utilizzati nella struttura, con indicazione delle quantità stoccate, delle forme fisiche (gas compresso in bombola, gas liquefatto criogenico, gas disciolto), delle caratteristiche di pericolo (classificazione CLP: comburente, asfissiante, tossico, infiammabile) e delle aree di utilizzo.
• Valutazione del rischio criogenico per i lavoratori addetti ai serbatoi e alle cisterne di azoto liquido, ossigeno liquido e protossido di azoto liquido.
• Valutazione del rischio da pressione per i lavoratori che movimentano, collegano e sostituiscono le bombole di gas compresso.
• Valutazione del rischio da deficit di ossigeno nei locali chiusi dove possono verificarsi perdite di gas inerti (azoto, CO2, argon) o dove vengono stoccate grandi quantità di gas criogenici che evaporano.
• Documento sulla Protezione contro le Esplosioni (DPCE),obbligatorio ai sensi dell'Allegato L del D.Lgs. 81/08, che deve classificare le zone in cui possono formarsi atmosfere esplosive (per la presenza di gas anestetici infiammabili o di gas infiammabili in laboratorio), individuare le misure di prevenzione e protezione e specificare la lista delle attrezzature installate nelle zone classificate con la relativa categoria ATEX.
• Valutazione del rischio da esposizione cronica al protossido di azoto per il personale di sala operatoria.

Il DVR deve essere aggiornato ogniqualvolta intervengano modifiche significative alle condizioni di lavoro: installazione di nuovi impianti o reparti che utilizzano gas medicinali, modifica del tipo di gas utilizzato (ad esempio, sostituzione del protossido di azoto con altri agenti anestetici), ampliamento del deposito bombole, variazione delle mansioni dei lavoratori. Nei grandi ospedali è prassi strutturare il DVR come documento madre con schede di valutazione specifiche per reparto (sala operatoria, terapia intensiva, pronto soccorso, deposito bombole, locale tecnico impianti).

3. Ossigeno, azoto, protossido e CO2: rischi chimici e fisici

I gas medicinali più comunemente presenti negli ospedali hanno caratteristiche di pericolo molto diverse tra loro, il che rende indispensabile una valutazione specifica per ciascun gas. La classificazione ai sensi del Regolamento CLP (CE) 1272/2008 è la base della valutazione del rischio chimico ai sensi del Titolo IX D.Lgs. 81/08 (artt. 223-232).

Ossigeno medicinale (O2).L'ossigeno è classificato come gas comburente (H270: può provocare o aggravare un incendio; comburente) e come gas sotto pressione (H280). Non è infiammabile di per sé, ma è un potente accelerante degli incendi: in atmosfere arricchite di ossigeno (concentrazione superiore al 23-25% in volume), la velocità di propagazione delle fiamme aumenta drasticamente, materiali normalmente difficilmente infiammabili — come certi tessuti, plastica, gomma — diventano facilmente combustibili, e l'energia minima di innesco si riduce. I grassi e gli olii a contatto con ossigeno puro possono reagire spontaneamente con violenza. Nelle sale operatorie, dove l'ossigeno è somministrato ai pazienti in miscela con agenti anestetici, la gestione dei rischi di incendio è una priorità assoluta: è vietato l'uso di fonti di ignizione, di materiali oleosi e di fibre sintetiche non conformi nelle immediate vicinanze dei punti di erogazione.

Azoto medicinale (N2).L'azoto gassoso è classificato come gas asfissiante semplice: non è tossico, non è infiammabile, ma sposta l'ossigeno dall'aria riducendone la concentrazione. L'azoto è presente nell'aria al 78%, quindi la sua presenza è normale; il pericolo nasce quando si verifica una perdita in un ambiente chiuso e scarsamente ventilato. Concentrazioni di ossigeno inferiori al 19,5% causano stordimento e riduzione delle capacità cognitive; sotto il 16% subentra la perdita di coscienza; sotto il 6% il decesso può avvenire in pochi minuti senza che la vittima ne sia consapevole. L'azoto è insidioso perché inodore, insapore e incolore: non fornisce alcun segnale sensoriale di allarme. Nei locali dove sono stoccati grandi quantitativi di azoto gassoso compresso o dove vengono utilizzati serbatoi criogenici di azoto liquido, è obbligatoria l'installazione di rilevatori fissi di deficit di ossigeno (Oxygen Deficiency Monitors — ODM).

Protossido di azoto medicinale (N2O).Il protossido di azoto è classificato come comburente (H270) — agisce come l'ossigeno nel supportare la combustione — e ha anche un profilo di tossicità cronica significativo per i lavoratori esposti. I rischi cronici da esposizione professionale includono la neurotossicità (inibizione della metionina sintetasi vitamina B12-dipendente), gli effetti sulla riproduzione (aumentato rischio di aborto spontaneo nelle donne gravide esposte), e la mielopatia da deficit funzionale di vitamina B12. Il protossido di azoto è anche un potente gas serra (potere climalterante pari a 298 volte quello della CO2 su 100 anni), il che ha portato alla progressiva sostituzione del N2O nelle procedure anestesiologiche in molte strutture europee.

Anidride carbonica medicinale (CO2).L'anidride carbonica è classificata come gas sotto pressione (H280) e, ad alte concentrazioni, come tossico acuto. La CO2 è più pesante dell'aria (densità relativa 1,52) e tende ad accumularsi nelle zone basse di ambienti chiusi. Concentrazioni in aria superiori al 2-3% causano cefalea, dispnea e tachicardia; oltre il 5% si verificano perdita di coscienza e convulsioni; concentrazioni superiori al 10% possono essere letali. In ambiente ospedaliero, la CO2 medicinale è usata in laparoscopia (pneumoperitoneo) e in alcune procedure di insufflazione: le perdite dai sistemi di erogazione durante le procedure chirurgiche possono creare livelli elevati nella zona di lavoro. La CO2 è anche diffusa nei laboratori e nelle farmaci ospedaliere per la conservazione di prodotti biologici.

Aria medicinale.L'aria medicinale è una miscela controllata di azoto e ossigeno (circa 78% N2, 21% O2) con limiti di impurezze (CO, CO2, idrocarburi aromatici, vapori d'olio) definiti dalla Farmacopea Europea. Il rischio principale è legato alla possibile contaminazione dell'impianto con altri gas durante le operazioni di manutenzione o in caso di malfunzionamento delle stazioni di controllo dell'impianto centralizzato.

4. Rischio criogenico: azoto liquido (−196 °C) e DPI criogenici

Il rischio criogenico è presente ovunque vengano utilizzati gas medicinali o tecnici allo stato liquido a temperature estremamente basse. I principali gas criogenici presenti in ambiente ospedaliero e nelle aziende di distribuzione gas medicinali sono: azoto liquido (LN2, punto di ebollizione −195,8 °C), ossigeno liquido (LOX, punto di ebollizione −182,9 °C) e protossido di azoto liquido (LN2O, punto di ebollizione −88,5 °C). La caratteristica comune di questi liquidi è la rapidissima capacità di produrre ustioni criogeniche per contatto con la pelle o con le mucose, anche attraverso gli indumenti imbevuti di liquido.

Meccanismo delle ustioni criogeniche.Il contatto anche brevissimo — dell'ordine di pochi secondi — con un liquido criogenico causa congelamento immediato dei tessuti. A differenza delle ustioni termiche, il danno criogenico avviene in modo silenzioso perché la temperatura estrema blocca i recettori del dolore nei tessuti colpiti: la vittima può non percepire l'entità del danno. Le ustioni criogeniche sono classificate con lo stesso sistema delle ustioni termiche (primo, secondo, terzo grado) e quelle più gravi possono richiedere interventi chirurgici rilevanti. La prima mossa in caso di contatto è rimuovere immediatamente l'indumento imbevuto e immergere la parte lesa in acqua tiepida (non calda) scorrente; non applicare mai materiali caldi a contatto diretto.

Rischio di asfissia da evaporazione. Un litro di azoto liquido produce circa 700 litri di azoto gassoso a temperatura ambiente e pressione atmosferica. Un versamento anche limitato di azoto liquido in un locale chiuso può generare in pochi minuti una concentrazione di azoto gassoso tale da ridurre la concentrazione di ossigeno a livelli incompatibili con la vita. Le cisterne criogeniche di azoto liquido trasportate dagli autisti rappresentano un rischio specifico: in caso di incidente stradale o di malfunzionamento delle valvole di sicurezza (PRV — Pressure Relief Valve), la rapida evaporazione del liquido può creare un pericolo immediato non solo per i lavoratori ma anche per terzi nelle immediate vicinanze.

DPI specifici per il rischio criogenico. Il datore di lavoro deve fornire ai lavoratori addetti alle operazioni criogeniche i seguenti DPI, selezionati in base alla valutazione del rischio:

• Guanti criogenici: conformi alla norma UNI EN 511 (protezione dal freddo da contatto e da convezione) e UNI EN 388 (rischi meccanici). I guanti devono essere indossati in modo da poter essere rimossi rapidamente (non devono essere stretti o avere chiusure rigide). Per le operazioni di travaso è indicato il doppio guanto (uno interno leggero e uno esterno criogenico).
• Occhiali di sicurezza a mascherina: conformi a UNI EN 166 con protezione laterale integrale contro gli schizzi; gli occhiali aperti a stanghette non sono sufficienti. Per le operazioni ad alto rischio di proiezione (travaso da cisterna a dewar) è indicata la visiera facciale conformata per proteggere anche il mento e il collo.
• Calzature di sicurezza chiuse:con puntale rinforzato; i pantaloni devono sempre essere tenuti sopra le calzature, mai dentro gli stivali, per evitare che il liquido criogenico si accumuli all'interno. Le suole delle scarpe devono essere in materiale non assorbente e non poroso.
• Indumenti da lavoro: preferibilmente in materiale naturale (cotone o lana), a maniche lunghe, che proteggono la pelle dagli schizzi. I materiali sintetici (nylon, poliestere) non devono essere usati perché tendono ad aderire alla pelle se congelati. Per le operazioni più a rischio sono disponibili grembiuli e pantaloni criogenici specifici.

Rilevazione del deficit di ossigeno. Nei locali dove vengono stoccati o utilizzati gas criogenici (depositi di dewar, locali tecnici con serbatoi criogenici), devono essere installati rilevatori fissi di concentrazione di ossigeno (ODM) con doppia soglia di allarme acustico-luminoso: primo allarme a 19,5% O2 (soglia di attenzione secondo le linee guida OSHA) e secondo allarme a 16% O2 (pericolo immediato). I rilevatori devono essere calibrati periodicamente e il registro delle calibrazioni deve essere conservato. In aggiunta ai rilevatori fissi, i lavoratori che entrano in spazi confinati con possibile deficit di ossigeno devono usare rilevatori portatili e, se la concentrazione di ossigeno è inferiore al 19,5%, sono tenuti a utilizzare autorespiratori a circuito aperto prima di qualsiasi ingresso.

5. Rischio pressione: bombole ad alta pressione e verifica periodica

Le bombole di gas medicinale compresso sono recipienti a pressione con pressioni di carica che variano tipicamente tra 150 bar e 300 bar a 15 °C (le bombole di ossigeno medicinale in acciaio da 50 litri possono contenere fino a 10.000 litri di gas a 200 bar). Una bombola di acciaio integra è un recipiente estremamente solido; il pericolo nasce quando la valvola viene danneggiata o se il recipiente subisce un impatto significativo in determinate condizioni. Il cedimento catastrofico di una bombola di gas compresso è un evento raro ma di elevata gravità: il rilascio istantaneo di energia può proiettare la bombola come un proiettile o causare onde di pressione dannose nell'ambiente circostante.

Rischi principali legati alle bombole ad alta pressione:

• Caduta della bombola:una bombola da 50 litri pesante circa 70 kg che cade su un piede o colpisce una persona può causare lesioni gravi; se la valvola si rompe per l'impatto, la bombola può diventare un proiettile incontrollato per la forza di reazione del gas in uscita.
• Danni alla valvola: la valvola è il punto più vulnerabile della bombola; un impatto laterale sulla valvola può provocare la rottura con rilascio immediato e violento del gas. Le bombole devono essere sempre trasportate con il cappellotto di protezione della valvola applicato quando non in uso.
• Collegamento errato: il collegamento di una bombola di gas sbagliato a un impianto o ad attrezzature non compatibili può causare reazioni chimiche violente (ossigeno con olii, gas incompatibili tra loro). Le valvole delle bombole di gas medicinale sono codificate con sistemi specifici (filettature CGA o NIST-Thor in Europa) che impediscono la connessione errata tra gas diversi.
• Surriscaldamento:le bombole esposte a fonti di calore (incendio nelle vicinanze, irraggiamento solare diretto, vicinanza a locali caldi) aumentano la pressione interna; le valvole di sicurezza (fusibili) sono progettate per aprirsi in caso di surriscaldamento, ma un incendio in presenza di bombole di gas comburente (ossigeno) o infiammabile può trasformarsi rapidamente in un'emergenza di grandi proporzioni.

Verifica periodica delle attrezzature a pressione (D.Lgs. 93/2000 e art. 71 D.Lgs. 81/08).Le bombole di gas medicinale compresso sono attrezzature a pressione soggette a verifica periodica ai sensi dell'art. 71 c. 11 D.Lgs. 81/08 e del D.M. 11 aprile 2011 (Allegato VII). La verifica comprende: ispezione visiva esterna e interna (se tecnicamente fattibile), prova idraulica a pressione di prova pari a 5/3 della pressione massima di esercizio, e verifica delle caratteristiche della valvola. La periodicità dipende dal tipo di gas e dal materiale costruttivo della bombola: per le bombole di acciaio per ossigeno, azoto e protossido, la prova idraulica è generalmente richiesta ogni 10 anni secondo le norme ADR per il trasporto; per le bombole composite (con rivestimento in fibra di carbonio o fibra di vetro), le ispezioni possono essere più frequenti. Le bombole il cui collaudo è scaduto devono essere segregate, etichettate come "fuori servizio" e restituite al fornitore per il ricollaudo: l'uso di bombole fuori collaudo è una violazione grave e può comportare responsabilità penali in caso di incidente.

Riduttori di pressione e manometri.I riduttori di pressione (regolatori) riducono la pressione della bombola (fino a 300 bar) alla pressione di utilizzo (tipicamente 3-5 bar per i sistemi di distribuzione ospedalieri). I manometri di alta pressione indicano il contenuto della bombola; quelli di bassa pressione indicano la pressione di erogazione. Entrambi devono essere controllati prima di ogni utilizzo, sostituiti se mostrano danni o anomalie di lettura, e tarati periodicamente secondo le indicazioni del costruttore. I riduttori e i manometri per ossigeno devono essere privi di olii o grassi: il contatto con ossigeno ad alta pressione di un materiale oleoso può causare un'accensione spontanea (ignizione adiabatica).

6. Classificazione ATEX in sale operatorie, rianimazione e depositi

La direttiva ATEX (Atmosphere Explosible) è recepita in Italia con il Titolo XI del D.Lgs. 81/08 (artt. 287-297) per la protezione dei lavoratori, e con il D.Lgs. 26 febbraio 2016 n. 34 (che recepisce la Direttiva 2014/34/UE) per le attrezzature. Il datore di lavoro ha l'obbligo di classificare in zone tutte le aree dove possono formarsi atmosfere esplosive (per la presenza di gas, vapori o polveri infiammabili in quantità tale da richiedere precauzioni per la protezione della salute e della sicurezza dei lavoratori) e di redigere il Documento sulla Protezione contro le Esplosioni (DPCE).

In ambiente ospedaliero, la classificazione ATEX deve considerare in particolare i seguenti scenari:

• Sale operatorie con agenti anestetici infiammabili:sebbene gli agenti alogenati moderni (isoflurano, sevoflurano, desflurano) siano considerati non infiammabili alle normali concentrazioni di utilizzo in miscela con aria o ossigeno, la valutazione ATEX deve essere effettuata per ogni agente in uso in base ai dati di sicurezza. Il sevoflurano, ad esempio, non è infiammabile alle normali concentrazioni anestesiologiche; altri agenti usati in ambienti specializzati (come alcuni laboratori di ricerca) possono avere caratteristiche diverse. Le sale operatorie di nuova costruzione sono progettate per evitare la formazione di atmosfere esplosive attraverso la ventilazione controllata e l'utilizzo esclusivo di agenti non infiammabili.
• Depositi di bombole di gas infiammabili: nei laboratori ospedalieri e nelle farmacie ospedaliere possono essere presenti bombole di gas infiammabili come idrogeno (H2) per gascromatografia, acetilene (C2H2) per spettrofotometria di assorbimento atomico, propano o gas naturale per laboratori di ricerca. I depositi di queste bombole devono essere classificati come zona ATEX (Zona 2 per accumuli occasionali, Zona 1 in prossimità delle valvole durante il collegamento).
• Aree di ricarica di batterie: nei corridoi e nei locali tecnici dove vengono ricaricate le batterie dei mezzi di movimentazione (muletti elettrici usati per spostare le bombole), si può formare idrogeno gassoso (emesso durante la ricarica delle batterie al piombo): questi locali devono essere classificati ATEX e dotati di ventilazione naturale o forzata.

Le zone ATEX sono classificate in:

• Zona 0: atmosfera esplosiva presente in modo continuo, per lunghi periodi o frequentemente (es. interno di serbatoi, tubazioni).
• Zona 1: atmosfera esplosiva che può occasionalmente formarsi in condizioni normali di funzionamento (es. prossimità delle valvole durante le operazioni di collegamento).
• Zona 2: atmosfera esplosiva non probabile in condizioni normali, ma che può formarsi in caso di guasto o anomalia (es. area perimetrale al deposito di bombole infiammabili).

Nelle zone classificate devono essere utilizzate esclusivamente attrezzature contrassegnate con marcatura Ex conforme alla categoria ATEX corrispondente. Nella zona classificata non devono essere introdotti telefoni cellulari non certificati ATEX, apparecchi elettrici ordinari o qualsiasi fonte di innesco. Le operazioni di manutenzione in zone ATEX richiedono il rilascio di un permesso di lavoro specifico (hot work permit) che verifichi l'assenza di concentrazioni esplosive prima e durante i lavori.

7. Rischio biologico: contaminazione microbiologica dei gas medicinali

I gas medicinali devono soddisfare requisiti di purezza microbiologica definiti dalla Farmacopea Europea. La contaminazione microbiologica è un rischio sia per la qualità del prodotto (e quindi per la sicurezza del paziente) sia, in certi scenari, per la sicurezza dei lavoratori addetti alla manutenzione degli impianti. Il Titolo X del D.Lgs. 81/08 (artt. 266-286) si applica ai lavoratori che possono essere esposti ad agenti biologici nell'esercizio della loro attività.

Fonti di contaminazione microbiologica degli impianti gas medicinali. I punti critici per la contaminazione microbiologica negli impianti centralizzati di distribuzione gas medicinali in ospedale sono:

• Prese di utilizzo a parete e raccordi:le prese di utilizzo (prese Quick Connect o Schrader) sono il punto di collegamento tra l'impianto fisso e le apparecchiature mediche (ventilatori, erogatori di ossigeno, miscelatori). Questi raccordi possono contaminarsi con materiale biologico del paziente (droplet, secrezioni respiratorie) durante il collegamento e lo scollegamento delle apparecchiature. La manutenzione e la pulizia delle prese di utilizzo devono essere incluse nel piano di manutenzione programmata dell'impianto.
• Filtri batterici: molti sistemi di distribuzione prevedono filtri batterici nei punti di utilizzo; questi filtri, se non sostituiti secondo le indicazioni del produttore, possono diventare essi stessi una fonte di contaminazione batterica o fungina.
• Sistemi di vuoto medicinale: gli impianti di aspirazione (vuoto) raccolgono materiale biologico dai pazienti (secrezioni, liquidi chirurgici); i lavoratori addetti alla manutenzione di questi impianti sono esposti a rischio biologico di livello 2 o superiore e devono indossare DPI appropriati (maschera FFP2, guanti, occhiali di protezione) durante ogni intervento.

Il piano di manutenzione degli impianti gas medicinali, richiesto dalla norma UNI EN ISO 7396-1, deve includere le procedure di sanificazione dei componenti a contatto con i gas medicinali e i criteri microbiologici di accettabilità. I lavoratori addetti alla manutenzione degli impianti gas medicinali in ambienti ospedalieri devono essere formati sui rischi biologici specifici dell'ambiente sanitario e devono rispettare le procedure di controllo delle infezioni adottate dalla struttura.

8. Movimentazione bombole: stoccaggio, carrelli e separazione

La movimentazione manuale delle bombole di gas medicinale è una delle operazioni a più alto rischio infortunistico nel settore: le bombole sono pesanti (una bombola da 50 litri di acciaio pesa circa 65-75 kg vuota), di forma cilindrica (tendono a rotolare), e devono essere movimentate con la valvola protetta per evitare danni. Il Titolo VI del D.Lgs. 81/08 (artt. 167-171) sulla movimentazione manuale dei carichi si applica pienamente: la valutazione del rischio con metodo NIOSH o MAPO deve precedere l'organizzazione del lavoro.

Ausili per la movimentazione. Le bombole non devono mai essere rotolate sul fondo o sul corpo; devono sempre essere movimentate con:

• Carrelli porta-bombole a 2 ruote specifici:dotati di catena o cinghia di fissaggio per bloccare la bombola al telaio durante il trasporto. Il carrello deve essere adatto al diametro e all'altezza della bombola; non è consentito il trasporto manuale di bombole senza ausili di movimentazione, salvo per bombole di piccole dimensioni (es. flaconi da 2-10 litri) in modo eccezionale e per distanze minime.
• Transpallet o muletti elettrici per la movimentazione di pallets o gabbie di bombole nel magazzino; i percorsi devono essere pianificati per evitare rampe ripide, superfici sconnesse o scale.
• Ascensori merci(non passeggeri) dimensionati per il carico dei carrelli porta-bombole per il trasporto tra i piani dell'ospedale; il personale deve verificare sempre la portata massima dell'ascensore prima del caricamento.

Stoccaggio delle bombole.Le regole di stoccaggio sono dettate dal D.M. 18/09/1975 e dall'esperienza tecnica consolidata:

• Le bombole devono essere tenute in posizione verticale, con il cappellotto di protezione della valvola applicato, e fissate singolarmente o in gruppo a rastrelliere o catene a parete per prevenire la caduta.
• Le bombole piene e vuote devono essere tenute separate e chiaramente identificate (es. con etichette colorate o in aree fisicamente distinte del deposito) per evitare confusione durante la distribuzione.
• I gas comburenti (ossigeno, protossido di azoto) devono essere separati fisicamentedai gas infiammabili (idrogeno, acetilene, propano) sia nell'area di stoccaggio sia durante il trasporto: la minima distanza di separazione prescritta dal D.M. 18/09/1975 è di 3 metri in ambiente aperto, oppure la separazione deve avvenire tramite parete resistente al fuoco almeno REI 120 in ambiente chiuso.
• I locali di stoccaggio devono essere ventilati naturalmente(aperture alte e basse) o meccanicamente, privi di fonti di calore, e protetti dall'irraggiamento solare diretto; la temperatura non deve superare i 50 °C.
• L'accesso al deposito deve essere riservato al personale autorizzato; le porte devono essere tenute chiuse e segnalate con pittogrammi di sicurezza (pericolo gas compresso, divieto di fumo, divieto di fonti di ignizione per le aree con gas infiammabili o comburenti).

L'identificazione delle bombole avviene tramite il codice colore standardizzato dalla norma UNI EN 1089-3: colore della spalla della bombola per il gas contenuto (ossigeno: spalla bianca; azoto: spalla nera; protossido di azoto: spalla blu; CO2: spalla grigia; aria medicinale: spalla bianca con banda nera). Il corpo della bombola può essere di colore grigio neutro (norma UE) o di colori diversi secondo le convenzioni nazionali precedenti. Il personale addetto alla movimentazione deve essere specificamente istruito sulla lettura del codice colore e non deve mai collegare una bombola senza aver identificato con certezza il gas contenuto.

9. Formazione obbligatoria: ATEX e addetti gas medicinali

La formazione dei lavoratori addetti ai gas medicinali in ospedali e nelle aziende di distribuzione è disciplinata dagli artt. 36-37 del D.Lgs. 81/08 e dall'Accordo Stato-Regioni 21 dicembre 2011. Le aziende di produzione e distribuzione gas industriali e medicinali (ATECO 20.11.0) rientrano nel macrosettore del settore chimico, classificato come rischio alto, con conseguente obbligo di formazione di 16 ore (4 ore di modulo generale e 12 ore di modulo specifico). Il personale ospedaliero che lavora con gas medicinali (infermieri, tecnici di sala operatoria, tecnici di manutenzione) segue i percorsi formativi della propria categoria professionale, con integrazione specifica sui rischi dei gas medicinali.

La formazione specifica per gli addetti ai gas medicinali deve comprendere obbligatoriamente: le proprietà fisico-chimiche dei gas utilizzati (comburenza, asfissia, infiammabilità, tossicità, criogenicità), la lettura e l'interpretazione dei pittogrammi di pericolo CLP e dell'etichettatura delle bombole (codice colore UNI EN 1089-3), le procedure di collegamento e scollegamento in sicurezza delle bombole e dei riduttori, le procedure di emergenza in caso di perdita di gas, l'uso dei DPI criogenici, il riconoscimento dei segnali di allarme degli ODM e le procedure di evacuazione. Per i lavoratori che operano nelle zone ATEX classificate nel DPCE aziendale, la formazione specifica ATEX (art. 294 c. 2 D.Lgs. 81/08) è un requisito aggiuntivo non sostituibile dalla formazione generale.

10. Sorveglianza sanitaria per addetti gas compressi

La sorveglianza sanitaria per gli addetti ai gas medicinali è quasi sempre obbligatoria, data la molteplicità di rischi che caratterizzano questa attività e che superano tipicamente le soglie del D.Lgs. 81/08. Il medico competente deve essere nominato e deve elaborare un protocollo sanitario specifico per le diverse mansioni presenti. I principali fattori che determinano l'obbligo di sorveglianza sanitaria nell'ambito dei gas medicinali sono:

• Rischio chimico (Titolo IX D.Lgs. 81/08):per i lavoratori esposti a gas tossici o con effetti cronici documentati — in primo luogo il protossido di azoto per il personale di sala operatoria — la sorveglianza deve includere almeno: anamnesi specifica sulle esposizioni professionali, valutazione del sistema nervoso periferico (neuropatia da N2O), eventuale dosaggio dei metaboliti della vitamina B12 e dell'omocisteina come indicatori di esposizione a lungo termine, esclusione temporanea delle lavoratrici in gravidanza dall'esposizione a N2O.
• Rischio criogenico: visita con valutazione dello stato circolatorio periferico (fenomeno di Raynaud, vasospasmo al freddo), valutazione di eventuali esiti di ustioni criogeniche pregresse, anamnesi sulla sensibilità al freddo. I soggetti con sindrome di Raynaud o patologie vascolari periferiche significative richiedono una valutazione di idoneità specifica.
• Rischio da movimentazione manuale carichi: valutazione muscolo-scheletrica del rachide lombare e degli arti superiori per i lavoratori addetti alla movimentazione quotidiana di bombole; spirometria basale; eventuale visita fisiatrica per lavoratori con sintomatologia lombare preesistente.
• Rischio biologico (personale manutenzione impianti in ambiente ospedaliero):valutazione dello stato vaccinale per le malattie prevenibili con vaccino (epatite B, influenza, COVID-19 secondo le disposizioni vigenti); sorveglianza per TBC nei lavoratori che accedono a reparti ad alto rischio (malattie infettive, rianimazione).

Il giudizio di idoneità alla mansione specificarilasciato dal medico competente deve indicare eventuali limitazioni per i lavoratori con patologie predisponenti (es. "idoneo con limitazione: non addetto alla movimentazione di bombole superiori a 20 kg per lombalgia cronica" o "non idoneo temporaneamente alla mansione in sala operatoria con N2O per stato di gravidanza"). Le visite preventive (prima dell'assunzione), periodiche (di norma annualmente o con periodicità definita dal medico competente in base all'entità del rischio) e le visite straordinarie (su richiesta del lavoratore o dopo assenza prolungata per malattia) devono essere documentate nella cartella sanitaria individuale, conservata con idonee garanzie di riservatezza.

11. Sanzioni D.Lgs. 81/08

Le strutture ospedaliere e le aziende di distribuzione gas medicinali possono essere soggette a ispezioni da parte di più organi di vigilanza, con profili sanzionatori distinti:

Per le violazioni contravvenzionali del D.Lgs. 81/08, si applica il meccanismo della prescrizione obbligatoriaai sensi del D.Lgs. 758/1994: l'organo di vigilanza prescrive la regolarizzazione entro un termine congruo; il pagamento di un quarto del massimo della pena pecuniaria e l'ottemperanza alla prescrizione estinguono il reato. In caso di infortuni gravi (ustioni criogeniche di terzo grado, soffocamento da deficit di ossigeno, proiezione di bombola) si aprono profili di responsabilità penale (artt. 589-590 cod. pen.) e di responsabilità amministrativa dell'ente ai sensi del D.Lgs. 231/2001 per i reati di omicidio colposo e lesioni colpose gravi commessi con violazione delle norme sulla sicurezza sul lavoro.

13. Fonti normative