Incident Investigation (Analisi degli Incidenti)

Tipologie di cause: immediate, radice e latenti

L'analisi degli incidenti distingue tre livelli causali, indispensabili per un'indagine efficace:

• Cause immediate(o dirette) — Sono gli atti o le condizioni non sicure direttamente correlati all'evento: il comportamento del lavoratore nel momento dell'incidente, il malfunzionamento di un macchinario, l'assenza di un riparo. Identificare solo le cause immediate porta a soluzioni superficiali e temporanee.
• Cause radice (root causes) — Sono le cause di primo livello che hanno generato le cause immediate: formazione insufficiente, procedure inadeguate, manutenzione carente, pressioni di produzione, difetti di progettazione del posto di lavoro. Le azioni correttive sulle cause radice hanno impatto sistemico e duraturo.
• Cause latenti (o sistemiche) — Sono i fattori organizzativi e gestionali profondi che hanno permesso alle cause radice di esistere: cultura della sicurezza insufficiente, carenze nel sistema di gestione, inadeguatezza delle risorse destinate alla prevenzione, pressioni economiche strutturali. Le cause latenti sono le più difficili da identificare ma le più importanti da affrontare per prevenire future tipologie di incidenti.

Principali metodi di incident investigation

Esistono diversi metodi strutturati per l'analisi degli incidenti, scelti in funzione della complessità dell'evento e delle risorse disponibili:

• 5 Perché (5 Why)— Metodo iterativo sviluppato da Taiichi Ohno (Toyota Production System): si pone ripetutamente la domanda "Perché è accaduto?" fino a risalire alla causa radice. Semplice e rapido, adatto a incidenti di moderata complessità. Limitazione: non cattura le cause multiple o ramificate e può portare a cause radice diverse a seconda dell'indagatore.
• Fault Tree Analysis (FTA — Albero dei Guasti)— Metodo deduttivo che parte dall'evento indesiderato (top event) e lo scompone in eventi contributivi collegati da porte logiche AND/OR, fino alle cause di base. Adatto a eventi complessi con cause multiple. Permette di calcolare la probabilità di accadimento se i dati di affidabilità dei componenti sono disponibili (UNI EN 61025).
• Diagramma di Ishikawa (a lisca di pesce) — Strumento visivo che classifica le cause in categorie (in ambito SSL tipicamente: Persone, Attrezzature, Metodi, Ambiente, Materiali, Management). Facilita il brainstorming di gruppo e la visualizzazione delle relazioni causa-effetto. Efficace nella fase di raccolta iniziale delle ipotesi causali.
• ICAM (Incident Cause Analysis Method)— Metodologia strutturata sviluppata in ambito industriale che classifica i fattori contribuenti in azioni individuali, fattori del posto di lavoro, fattori dell'organizzazione e fattori di sistema. Adatta ad organizzazioni con SGS-SL strutturato.
• Bow-Tie Analysis— Combina l'analisi delle cause (albero dei guasti) e delle conseguenze (albero degli eventi) attorno all'evento critico (top event), visualizzando sia le barriere preventive sia quelle di mitigazione. Utile per comunicare i risultati dell'indagine alla direzione e ai lavoratori.

Obblighi di registrazione e denuncia INAIL

In Italia, gli obblighi di registrazione e denuncia degli infortuni sono disciplinati dal D.Lgs. 81/08 e dal D.P.R. 30 giugno 1965 n. 1124 (Testo Unico INAIL):

• Registro degli infortuni— L'art. 403 D.P.R. 1124/1965 e l'art. 53 D.Lgs. 81/08 prevedevano il registro degli infortuni, successivamente sostituito dall'obbligo di trasmissione telematica all'INAIL tramite il modulo telematico (D.M. 15 luglio 2015).
• Denuncia INAIL— Il datore di lavoro è tenuto a denunciare all'INAIL ogni infortunio che causi un'assenza dal lavoro superiore a tre giorni (escluso quello dell'evento) entro due giorni dalla ricezione del certificato medico di infortunio. Per infortuni mortali o con pericolo di vita, la denuncia deve avvenire entro 24 ore.
• Comunicazione all'organo di vigilanza— Gli infortuni mortali e quelli con pericolo di vita devono essere comunicati immediatamente all'organo di vigilanza territorialmente competente (art. 54 D.Lgs. 81/08).
• Registro dei near-miss — Non esiste un obbligo legale esplicito di registrare i quasi-incidenti, ma la loro registrazione sistematica è richiesta dai sistemi di gestione ISO 45001 (clausola 9.1.1 e 10.2) ed è fortemente raccomandata come strumento preventivo.

Incident investigation e miglioramento continuo ISO 45001

La norma ISO 45001:2018richiede esplicitamente (clausola 10.2) che l'organizzazione gestisca gli incidenti e le non conformità attraverso un processo strutturato che includa:

• la risposta tempestiva all'evento e il contenimento delle conseguenze;
• l'indagine per determinare le cause dell'incidente (immediate, radice e latenti);
• l'identificazione e l'implementazione di azioni correttive per eliminare le cause radice;
• la valutazione dell'efficacia delle azioni correttive nel tempo;
• la condivisione dei risultati dell'indagine con i lavoratori pertinenti e le parti interessate, come elemento di apprendimento organizzativo.

I risultati delle indagini sugli incidenti sono un input fondamentale per il riesame della direzione (clausola 9.3 ISO 45001) e alimentano la fase Act del ciclo PDCA, contribuendo al miglioramento continuo del sistema di gestione SSL.

Fasi operative dell'incident investigation

• Fase 1 — Risposta immediata: messa in sicurezza dell'area, soccorso ai feriti, conservazione delle prove fisiche, notifica alle autorità competenti.
• Fase 2 — Raccolta delle informazioni: sopralluogo, rilievi fotografici, interviste ai testimoni, raccolta di documenti (procedure, registri di manutenzione, formazione del lavoratore coinvolto).
• Fase 3 — Analisi delle cause: applicazione del metodo prescelto (5 Perché, FTA, Ishikawa) per risalire dalle cause immediate alle cause radice e latenti.
• Fase 4 — Piano di azioni correttive: definizione delle azioni, responsabili, scadenze e indicatori di efficacia. Priorità alle misure di eliminazione del rischio alla fonte.
• Fase 5 — Comunicazione e apprendimento: condivisione dei risultati con lavoratori, preposti e direzione; aggiornamento della valutazione dei rischi se necessario.
• Fase 6 — Verifica dell'efficacia: monitoraggio nel tempo dell'efficacia delle azioni correttive implementate.