Esame Otoscopico in Medicina del Lavoro

Riferimento normativo

L'obbligo di sorveglianza sanitaria per il rischio rumore e il relativo protocollo sono disciplinati da:

• Art. 185 D.Lgs. 81/08— obblighi del datore di lavoro in materia di agenti fisici, inclusa la sorveglianza sanitaria per tutti i lavoratori esposti ai livelli d'azione.
• Art. 196 D.Lgs. 81/08— sorveglianza sanitaria specifica per il rischio rumore: il medico competente esegue la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a livelli superiori ai valori inferiori d'azione (80 dB(A) LEX,8h e 135 dB(C) Lpicco), con periodicità biennale sopra gli 85 dB(A) e quinquennale tra 80 e 85 dB(A), salvo diversa indicazione medica.
• Art. 25 D.Lgs. 81/08— obblighi del medico competente: elabora il protocollo sanitario in base ai rischi specifici e agli indirizzi scientifici più avanzati, scegliendo gli esami da includere (tra cui l'esame otoscopico e l'audiometria tonale).
• Linee guida SIMLII (Società Italiana di Medicina del Lavoro)— le linee guida per la sorveglianza sanitaria del rischio rumore indicano l'esame otoscopico come componente essenziale del protocollo audiologico in medicina del lavoro.

Tecnica e finalità dell'esame otoscopico

L'esame otoscopico viene eseguito con un otoscopio, strumento dotato di fonte luminosa e speculo auricolare che consente la visualizzazione diretta del condotto uditivo esterno e del timpano. Il medico competente esamina entrambe le orecchie del lavoratore alla ricerca di:

• Tappi di cerume: l'accumulo di cerume nel condotto uditivo esterno può causare una perdita uditiva trasmissiva temporanea che falsifica i risultati dell'audiometria. Deve essere rimosso prima dell'esecuzione dell'audiogramma.
• Otite esterna: infiammazione del condotto uditivo esterno, frequente nei lavoratori che indossano inserti auricolari (otoprotettori) per lunghi periodi. Può essere aggravata dall'uso prolungato di DPI uditivi senza adeguata igiene.
• Perforazioni timpaniche: soluzioni di continuo della membrana timpanica, che possono essere causa o conseguenza di patologie dell'orecchio medio e che controindicano l'uso di alcuni tipi di otoprotettori (inserti a cuffia non sigillati). Vanno distinte dalle perforazioni da trauma acustico esplosivo.
• Otite media: infiammazione dell'orecchio medio con o senza versamento (otite media secretiva), che causa perdita uditiva trasmissiva e deve essere differenziata dalla perdita uditiva neurosensoriale da rumore.
• Anomalie del timpano: retrazioni, cicatrici, calcificazioni (timpanosclerosi) che possono indicare pregressa patologia otologica rilevante per la valutazione del rischio.

Integrazione con l'audiometria tonale liminare

L'esame otoscopico è il primo step del protocollo audiologico in medicina del lavoro, che comprende tipicamente:

• Esame otoscopico: eseguito per primo, consente di escludere cause meccaniche di perdita uditiva (tappi di cerume, perforazioni) prima di eseguire l'audiogramma. Se rileva tappi di cerume, questi devono essere rimossi e l'audiometria eseguita in una seduta successiva.
• Audiometria tonale liminare: misura della soglia uditiva per frequenze pure da 250 Hz a 8.000 Hz (o fino a 16.000 Hz con audiometria in alta frequenza) in cabina audiometrica. L'esame rileva e quantifica la perdita uditiva, distinguendo tra perdita trasmissiva (conduzione ossea normale, conduzione aerea ridotta) e neurosensoriale (entrambe ridotte in ugual misura).
• Anamnesi lavorativa e personale: raccolta della storia espositiva al rumore lavorativo ed extralavorativo (sport con armi da fuoco, concerti, uso di cuffie ad alto volume), familiarità per ipoacusia, assunzione di farmaci ototossici (aminoglicosidi, platino, loop diuretici).
• Esame obiettivo otorinolaringoiatrico: valutazione clinica complessiva dell'apparato uditivo, eventualmente con acumetria vocale (prove di Weber e Rinne) per orientare la diagnosi differenziale.

Rilevanza ai fini del giudizio di idoneità

I risultati dell'esame otoscopico e dell'audiometria concorrono a formare il giudizio di idoneità alla mansione specificaespresso dal medico competente ai sensi dell'art. 41 D.Lgs. 81/08. In presenza di ipoacusia da rumore già significativa (in particolare con abbassamento della soglia a 4.000 Hz, la frequenza tipicamente più colpita dall'esposizione a rumore industriale), il medico competente può esprimere:

• un giudizio di idoneità con prescrizioni (uso obbligatorio di otoprotettori con caratteristiche specifiche, riduzione del tempo di esposizione);
• un giudizio di idoneità con limitazioni (divieto di svolgere mansioni con esposizione a rumore superiore a determinati livelli);
• un giudizio di non idoneità temporanea o permanente nei casi di ipoacusia grave o di patologie otologiche acute in corso.

Il medico competente, qualora l'esame otoscopico o audiometrico evidenzi alterazioni significative, può richiedere una visita specialistica otorinolaringoiatrica per approfondimenti diagnostici (timpanometria, riflessi stapediali, audiometria sopraliminare, potenziali evocati uditivi del tronco encefalico).

Utilizzo degli otoprotettori e risvolti otoscopici

I lavoratori esposti a livelli superiori ai valori d'azione (80 dB(A)) devono avere a disposizione DPI uditivi (art. 193 D.Lgs. 81/08); al superamento dei valori superiori d'azione (85 dB(A)) il loro uso diventa obbligatorio. L'esame otoscopico periodico consente anche di monitorare l'eventuale comparsa di otiti esterne correlate all'uso prolungato di inserti auricolari, orientando il medico competente nella scelta del tipo di otoprotettore più idoneo (cuffie sovrauricolari invece di inserti) e nella prescrizione di misure igieniche specifiche.