Modulo Segnalazione Quasi-Incidente (Near Miss)

Cos'è un quasi-incidente (near miss) e perché segnalarlo

Un quasi-incidente, detto anche near miss o mancato infortunio, è un evento o una situazione che avrebbe potuto provocare lesioni, malattie o danni, ma che non lo ha fatto per circostanze fortuite, per la prontezza di un collega o per il funzionamento di una misura di protezione. Esempi comuni includono: un oggetto caduto dall'alto senza colpire nessuno, uno scivolamento senza caduta effettiva, un'esposizione accidentale a sostanze chimiche senza conseguenze immediate, un macchinario che si è fermato inaspettatamente.

La teoria di Heinrich (piramide degli infortuni) e i modelli più recenti di analisi degli incidenti (modello di Reason, TRIPOD) concordano sul fatto che per ogni infortunio grave si verificano molti più quasi-incidenti e situazioni pericolose che spesso passano inosservati. Intercettare e analizzare sistematicamente i quasi-incidenti consente di intervenire sulle cause prima che si trasformino in infortuni reali.

Normativa e sistema di gestione: il riferimento ISO 45001:2018

La norma ISO 45001:2018 — Sistemi di gestione per la salute e sicurezza sul lavoro richiede (punto 9.1.1 e punto 10.2) che l'organizzazione istituisca processi per l'identificazione, la segnalazione e l'indagine di incidenti e quasi-incidenti, al fine di determinarne le cause e adottare azioni correttive. Analogamente, i modelli di organizzazione e gestione previsti dall'art. 30 del D.Lgs. 81/08 (MOG-SSL) prevedono procedure documentate per la gestione degli eventi indesiderati, inclusi i near miss. Le Linee di indirizzo per la gestione della sicurezza nelle piccole e medie imprese (INAIL) raccomandano esplicitamente l'adozione di un sistema di segnalazione dei quasi-incidenti come indicatore proattivo delle performance di sicurezza.

Campi del modulo di segnalazione del quasi-incidente

Il modulo è strutturato in sezioni che coprono l'intero ciclo di gestione del quasi-incidente, dalla segnalazione iniziale all'azione preventiva verificata:

Sezione A — Descrizione dell'evento

• Data, ora e luogo dell'evento: data esatta, ora indicativa, reparto o area aziendale, postazione di lavoro specifica.
• Descrizione dettagliata di cosa è successo: narrazione di cosa ha quasi causato l'infortunio, sequenza degli eventi, condizioni ambientali al momento del fatto (illuminazione, pavimentazione, rumore, condizioni atmosferiche se all'esterno).
• Attività in corso al momento dell'evento: mansione svolta, attrezzatura o sostanza coinvolta, fase del processo lavorativo.
• Presenza di testimoni: nominativi (se disponibili e se il segnalante acconsente a renderli noti), numero di persone presenti.

Sezione B — Analisi immediata

• Fattori causali identificati (immediati e di radice): fattori immediati (causa diretta dell'evento), fattori contributivi (organizzazione del lavoro, formazione, manutenzione, procedura inadeguata), causa radice (carenza di sistema che ha permesso al fattore immediato di manifestarsi).
• Gravità potenziale se l'evento fosse avvenuto: scala a quattro livelli — bassa (lesione lieve, pronto soccorso), media (infortunio con assenza dal lavoro), alta (infortunio grave o invalidante), molto alta (infortunio mortale o multiplo).
• Misure correttive immediate adottate: interventi effettuati nell'immediato per eliminare o ridurre il pericolo (segregazione dell'area, fermo macchina, rimozione del rischio).

Sezione C — Segnalazione e riservatezza

• Firma del segnalante: nominativo e firma del lavoratore che effettua la segnalazione, data della segnalazione.
• Opzione di segnalazione anonima: il modulo prevede la possibilità di effettuare la segnalazione in forma anonima per incentivare la cultura della segnalazione senza timori di conseguenze disciplinari. In questo caso i campi identificativi del segnalante rimangono vuoti e la segnalazione viene comunque processata.
• Proposta di misura preventiva: campo libero in cui il segnalante può indicare un'azione correttiva o preventiva che ritiene opportuna, sulla base della propria conoscenza della situazione lavorativa.

Sezione D — Presa in carico da parte di RSPP/Preposto

• Data di ricezione della segnalazione da parte dell'RSPP o del preposto.
• Analisi causa radice (Root Cause Analysis): metodo utilizzato (es. "5 Perché", diagramma di Ishikawa, analisi barriere), esito dell'analisi con identificazione della causa radice.
• Azione preventiva decisa: descrizione dell'azione correttiva/preventiva decisa, responsabile dell'attuazione, risorse necessarie, scadenza.
• Scadenza follow-up: data entro cui verificare l'attuazione e l'efficacia dell'azione preventiva.
• Firma RSPP o preposto: firma e data di presa in carico.

Sezione E — Verifica efficacia

• Data di verifica dell'attuazione: data in cui si verifica che l'azione preventiva sia stata effettivamente realizzata.
• Esito della verifica: l'azione è stata attuata completamente, parzialmente o non è stata attuata; motivazione in caso di mancata attuazione.
• Valutazione dell'efficacia: il rischio che ha generato il quasi-incidente è stato eliminato o ridotto a un livello accettabile? Sì / Parzialmente / No.
• Eventuale riapertura della segnalazione in caso di inefficacia delle misure adottate.
• Firma del responsabile della verifica e data di chiusura della segnalazione.

Come promuovere la cultura della segnalazione dei quasi-incidenti

L'efficacia di un sistema di segnalazione dei quasi-incidenti dipende quasi interamente dalla cultura aziendale. Se i lavoratori temono conseguenze disciplinari o percepiscono la segnalazione come inutile (perché "tanto non cambia niente"), il sistema non produce dati utili. Le buone prassi per promuovere la segnalazione includono:

• Garantire la non punibilità del segnalante per eventi involontari e segnalati in buona fede, esplicitando questo principio nel regolamento aziendale o nella procedura SGSSL.
• Offrire la possibilità di segnalazione anonima, almeno nelle fasi iniziali di implementazione del sistema.
• Dare feedback sistematico ai segnalanti sulle azioni intraprese: la segnalazione deve tradursi in un'azione visibile, altrimenti il tasso di segnalazione crolla rapidamente.
• Includere il numero e la tipologia di quasi-incidenti segnalati tra gli indicatori proattivi (leading indicators) di sicurezza nel riesame annuale del sistema.
• Formare i preposti e i lavoratori sulla differenza tra quasi-incidente, infortunio e situazione pericolosa (pericolo non ancora fonte di un evento) e su come compilare correttamente il modulo.

Analisi causa radice: metodi applicabili

L'analisi causa radice (Root Cause Analysis, RCA) è il cuore del processo di gestione del quasi-incidente. I metodi più utilizzati in ambito sicurezza sul lavoro sono:

• Metodo dei "5 Perché" (5 Why): si chiede ripetutamente "perché?" per ogni risposta ottenuta, risalendo dalla causa immediata alla causa di sistema. Semplice e applicabile senza strumenti particolari, adatto a quasi-incidenti di media complessità.
• Diagramma di Ishikawa (a lisca di pesce): visualizza le possibili cause raggruppate per categorie (Uomo, Macchina, Metodo, Materiale, Ambiente, Misura). Utile per eventi complessi con più fattori contributivi.
• Analisi delle barriere: identifica quali barriere di sicurezza (tecniche, organizzative, comportamentali) avrebbero dovuto prevenire l'evento e per quale motivo non hanno funzionato. Particolarmente indicata per SGSSL conformi a ISO 45001.
• TRIPOD Beta: modello sviluppato nell'industria petrolifera e adatto a organizzazioni complesse; analizza i fattori latenti (precondizioni sistemiche) che hanno contribuito all'evento.

Nota: il sistema di segnalazione dei quasi-incidenti è uno strumento volontario di miglioramento continuo. La sua efficacia dipende dalla cultura aziendale e dal coinvolgimento attivo di lavoratori, preposti e datore di lavoro. L'integrazione con il sistema di gestione della sicurezza ai sensi dell'art. 30 del D.Lgs. 81/08 contribuisce a dimostrare l'adozione di modelli organizzativi idonei.