Sicurezza Hospice e Cure Palliative: Guida 2026

1. Normativa applicabile: D.Lgs. 81/08, L. 38/2010 e DPR 37/2009

Gli hospice residenziali e le strutture che erogano cure palliative sono soggetti a un intreccio normativo che comprende la disciplina della sicurezza sul lavoro, quella delle cure palliative e quella dell'accreditamento sanitario. Il punto di riferimento principale per la sicurezza dei lavoratori rimane il D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro), che si applica a qualunque struttura con almeno un lavoratore subordinato o equiparato. Gli obblighi principali a carico del datore di lavoro comprendono:

• Redazione del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR)ai sensi degli artt. 17 e 28 del D.Lgs. 81/08, che deve coprire tutti i rischi presenti nell'hospice, inclusi quelli specifici del settore palliativo: rischio biologico, MAPO, rischio da farmaci oppioidi e citotossici, stress lavoro-correlato.
• Nomina del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP)(art. 17 D.Lgs. 81/08), obbligatoria in tutte le strutture con lavoratori; il datore di lavoro può svolgere direttamente tale funzione nei casi previsti dall'art. 34.
• Nomina del medico competente (art. 18 D.Lgs. 81/08) per la sorveglianza sanitaria del personale esposto a rischi biologici, chimici o da movimentazione manuale.
• Formazione e informazione dei lavoratori (artt. 36-37 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 21 dicembre 2011) sui rischi specifici della mansione, con aggiornamento quinquennale obbligatorio.

La Legge 15 marzo 2010 n. 38(cure palliative e terapia del dolore) garantisce il diritto del paziente ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore, stabilisce i requisiti organizzativi della rete di cure palliative (reti ospedaliere, hospice residenziali, assistenza domiciliare) e regola la prescrivibilità dei farmaci oppioidi per la terapia del dolore, semplificandone le procedure. Questa legge ha riflessi diretti sull'organizzazione del lavoro negli hospice: la disponibilità e la somministrazione di oppioidi (morfina, ossicodone, fentanyl, idromorfone) è parte integrante dell'attività, con conseguente obbligo di valutare il rischio da esposizione occupazionale a tali sostanze.

Il DPR 14 gennaio 1997(e le successive normative regionali di accreditamento che lo hanno aggiornato, tra cui i decreti attuativi del DPR 37/2009) definisce i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi che le strutture sanitarie, comprese quelle di cure palliative residenziali, devono rispettare per ottenere l'autorizzazione all'esercizio e l'accreditamento con il SSN. Tra i requisiti rientra la disponibilità di procedure operative per la gestione dei farmaci, la formazione del personale e la presenza di un sistema di gestione della qualità. La conformità agli standard di accreditamento non esaurisce tuttavia gli obblighi del D.Lgs. 81/08: i due corpus normativi si affiancano e si integrano.

2. DVR hospice: struttura e contenuti obbligatori

Il Documento di Valutazione dei Rischi (DVR)di un hospice residenziale deve essere redatto dal datore di lavoro con la collaborazione del RSPP e del medico competente, firmato e conservato in struttura. Il DVR dell'hospice presenta caratteristiche di complessità superiore rispetto ad altri ambienti di cura, perché combina rischi tipici delle strutture sanitarie con quelli peculiari delle cure palliative:

• Rischio biologico da agenti patogeni(Titolo X D.Lgs. 81/08): il personale di un hospice assiste pazienti in fase avanzata di malattia oncologica, neurologica o d'organo, spesso con sistema immunitario compromesso e portatori o a rischio di infezioni da agenti di gruppo 2 e 3. Il DVR deve identificare gli agenti biologici pertinenti, classificarli e definire le misure di prevenzione.
• Rischio da movimentazione manuale di pazienti non collaboranti (MAPO)(Titolo VI — Allegato XXXIII D.Lgs. 81/08): i pazienti in fase terminale sono frequentemente in stato di grave dipendenza funzionale, allettati o con limitata collaborazione durante le manovre di assistenza. Il DVR deve includere la valutazione MAPO con calcolo dell'indice di rischio per mansione.
• Rischio da farmaci oppioidi e citotossici (Titolo IX D.Lgs. 81/08 — rischio chimico): la manipolazione di cerotti al fentanyl, di morfina in soluzione concentrata, di idromorfone e di altri oppioidi comporta un rischio di esposizione occupazionale da assorbimento cutaneo, inalazione di aerosol o contatto mucoso. Se la struttura gestisce anche farmaci antiblastici nella fase palliativa oncologica, il rischio chimico include i citotossici.
• Rischio stress lavoro-correlato e burn-out(art. 28 D.Lgs. 81/08): la valutazione della componente psicosociale del rischio lavorativo è obbligatoria ed è di particolare rilevanza nell'hospice, dove il contatto quotidiano con la sofferenza, il dolore e il lutto dei pazienti e dei familiari genera una pressione emotiva significativa.
• Rischio da scivolamento, inciampo e caduta: pavimentazioni bagnate in bagni assistiti, corridoi e camere dei pazienti, utilizzo di attrezzature mobili.
• Rischio antincendio: struttura residenziale con pazienti non deambulanti; valutazione del rischio e piano di emergenza specifico per l'evacuazione di persone in letto o carrozzina.

Il DVR deve essere aggiornato ogni qualvolta cambino le condizioni di rischio: variazione del numero o del profilo di dipendenza dei pazienti, adozione di nuovi farmaci nel prontuario, ristrutturazione degli ambienti, infortuni significativi o richiesta dell'organo di vigilanza (art. 29 D.Lgs. 81/08).

3. Rischio biologico: sangue, fluidi corporei e agenti patogeni

Il rischio biologico negli hospice è disciplinato dal Titolo X del D.Lgs. 81/08(artt. 266-286). Il personale infermieristico, gli OSS e i medici palliativisti sono potenzialmente esposti ad agenti biologici classificati nel gruppo 2 e nel gruppo 3, in relazione alle patologie dei pazienti assistiti e alle procedure di cura svolte. Le vie di esposizione principali sono:

• Via percutanea: ferite da ago o da taglienti durante somministrazione di farmaci per via endovenosa o sottocutanea, prelievi venosi, cambio di cateteri venosi centrali o periferici.
• Via mucosa e cutanea: contatto con sangue, urine, feci, secrezioni bronchiali o pleurali durante le manovre di igiene personale, medicazione di lesioni da pressione (piaghe da decubito), aspirazione delle secrezioni.
• Via aerea e da droplet: rischio per il personale che assiste pazienti con patologie respiratorie attive (tubercolosi, infezioni da SARS-CoV-2 o da altri agenti respiratori) o che esegue manovre che generano aerosol.

Gli agenti biologici di maggiore rilevanza in un hospice comprendono: HBV (gruppo 3), HCV (gruppo 3), HIV (gruppo 3), Mycobacterium tuberculosis (gruppo 3), MRSA (Staphylococcus aureus meticillino-resistente, gruppo 2), batteri Gram-negativi multiresistenti quali Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi (KPC, gruppo 2), Clostridioides difficile (gruppo 2) e agenti virali respiratori di stagione.

Le misure di prevenzione del rischio biologico si articolano su tre livelli. Il livello primario comprende le precauzioni standard applicabili a ogni contatto assistenziale (igiene delle mani prima e dopo ogni contatto con il paziente, utilizzo sistematico di guanti monouso in nitrile durante i contatti con sangue e fluidi corporei, utilizzo di mascherine chirurgiche o FFP2 in funzione della procedura). Il livello secondario comprende le misure specifiche per via di trasmissione: isolamento da contatto per i pazienti con batteri multiresistenti, isolamento respiratorio per i pazienti con sospetta o accertata tubercolosi, utilizzo di dispositivi di sicurezza (aghi con meccanismo di protezione automatica) per prevenire le ferite da ago (D.Lgs. 19/2014). Il livello terziario comprende la sorveglianza sanitaria, la sorveglianza vaccinale (anti-HBV obbligatoria per il personale sanitario ai sensi della L. 135/1990) e il protocollo post-esposizione accidentale, che deve essere definito nel DVR e reso disponibile al personale.

Il DVR deve contenere il registro degli esposti ad agenti biologici di gruppo 3(art. 280 D.Lgs. 81/08), conservato per almeno 10 anni dall'ultima registrazione (40 anni per agenti che possono causare infezioni latenti a lungo termine), e accessibile al medico competente e al lavoratore per la propria posizione individuale.

4. Movimentazione manuale dei pazienti non collaboranti: metodo MAPO

La movimentazione manuale dei pazienti (MMP) rappresenta uno dei principali rischi ergonomici per il personale degli hospice. I pazienti in fase avanzata di malattia sono frequentemente allettati, con grave compromissione della mobilità, oppure presentano stati confusionali o dolorosità acuta che rendono difficoltosa la collaborazione durante le manovre di assistenza (riposizionamento nel letto, trasferimento letto-carrozzina, igiene personale, medicazione delle lesioni da pressione). In assenza di ausili adeguati e di una corretta tecnica di lavoro, queste manovre determinano un rischio elevato di patologie del rachide lombare e cervicale per gli operatori.

Il metodo di valutazione di riferimento per la movimentazione manuale dei pazienti in ambiente socio-sanitario è il metodo MAPO(Movimentazione e Assistenza Pazienti Ospedalizzati), richiamato dall'Allegato XXXIII del D.Lgs. 81/08 e sviluppato conformemente alla Norma UNI ISO 11228-3sulle operazioni di spinta, traino e movimentazione di persone. Il calcolo dell'Indice MAPO tiene conto del numero di pazienti non autosufficienti totali (NA) e parzialmente collaboranti (PC), del numero di operatori nel turno a maggiore carico, della dotazione di ausili maggiori (sollevatori) e minori (teli a basso attrito, cinghie di verticalizzazione), delle caratteristiche ambientali (ampiezza bagni, spazio disponibile nelle stanze) e dello stato formativo del personale.

La dotazione minima di ausili per la movimentazione in un hospice deve comprendere:

• Sollevatori a fionda elettrici o manuali: indispensabili per i pazienti NA; devono essere in numero sufficiente rispetto al carico assistenziale (indicazione MAPO: almeno 1 sollevatore ogni 8 pazienti NA), con fionde certificate CE disponibili in taglie idonee ai diversi profili corporei.
• Letti elettrici regolabili in altezza: consentono di regolare la quota di lavoro e ridurre la flessione del rachide durante le cure igieniche, le medicazioni e il riposizionamento. Devono essere presenti in tutte le camere.
• Teli a basso attrito (scivoloni): utilizzati per il riposizionamento longitudinale e laterale nel letto, riducono drasticamente lo sforzo fisico del personale durante le manovre più frequenti.
• Cinghie e cinture ergonomiche di verticalizzazione: per supportare i pazienti PC durante il passaggio dalla posizione seduta a quella eretta.
• Barelle doccia e carrelli doccia regolabili: per il bagno assistito dei pazienti allettati, consentendo al personale di operare in posizione ergonomica.

La formazione MAPOdel personale addetto alla cura dei pazienti (infermieri, OSS) deve includere una parte pratica con utilizzo reale degli ausili e deve essere documentata con attestati conservati nel fascicolo formativo del lavoratore. La formazione MAPO si affianca e non sostituisce la formazione generale sulla movimentazione manuale dei carichi (MMC) prevista dall'Accordo Stato-Regioni 21 dicembre 2011.

5. Gestione sicura di farmaci citotossici e oppioidi

La gestione degli oppioidi analgesici(morfina solfato, ossicodone, fentanyl transdermico, idromorfone, buprenorfina, metadone) è una delle attività centrali dell'hospice, poiché la terapia del dolore con oppioidi costituisce il pilastro del trattamento palliativo. Questi farmaci rientrano nella categoria degli stupefacenti disciplinata dal DPR 9 ottobre 1990 n. 309(Testo Unico Stupefacenti) e dalla Legge 38/2010, che ha semplificato la prescrivibilità e la dispensazione degli oppioidi nelle strutture di cure palliative. Il D.Lgs. 24 aprile 2006 n. 219 (Codice del farmaco) disciplina la produzione, classificazione, distribuzione e farmacovigilanza di tutti i medicinali, inclusi gli oppioidi.

Dal punto di vista della sicurezza sul lavoro, la manipolazione di oppioidi comporta un rischio di esposizione occupazionale classificato come rischio chimico ai sensi del Titolo IX Capo I del D.Lgs. 81/08. I principali scenari di esposizione negli hospice includono:

• Cerotti transdermici al fentanyl: durante la rimozione del cerotto usato e l'applicazione del nuovo, il personale infermieristico rischia l'esposizione cutanea al principio attivo residuo nel cerotto. I cerotti usati di fentanyl contengono ancora fino al 50% del farmaco iniziale e devono essere piegati su sé stessi e smaltiti immediatamente in contenitori appropriati. Il personale deve indossare guanti monouso in nitrile durante tutte le manovre di rimozione e applicazione.
• Preparazione di soluzioni concentrate per infusione continua(morfina, ketamina, midazolam in siringhe o serbatoi per pompa infusionale): rischio di esposizione per contatto cutaneo o mucoso durante la preparazione in condizioni non ottimali. Nelle strutture di maggiori dimensioni la preparazione deve avvenire in area dedicata con procedura operativa standardizzata.
• Farmaci antiblastici nella palliazione oncologica: in alcuni hospice si somministrano ancora farmaci chemioterapici a scopo palliativo (riduzione della massa tumorale per alleviare i sintomi). In questo caso si applicano le Linee Guida INAIL per la manipolazione sicura dei farmaci antiblastici, con cabina biologica di sicurezza per la preparazione, DPI specifici (guanti doppi in nitrile, camice monouso impermeabile, maschera FFP2 o FFP3, occhiali protettivi o visiera).

Il DVR deve includere la valutazione del rischio chimico per la manipolazione degli oppioidi e degli eventuali citotossici, con indicazione dei DPI necessari e delle procedure operative per la preparazione, la somministrazione e lo smaltimento sicuro dei farmaci e dei residui. Le schede di sicurezza (SDS) dei prodotti farmaceutici devono essere disponibili per il personale.

6. Burn-out e stress lavoro-correlato degli operatori

Il burn-out — sindrome di esaurimento emotivo, depersonalizzazione e ridotta realizzazione professionale — è riconosciuto come una delle principali patologie professionali emergenti nel settore della cura. Nel contesto dell'hospice e delle cure palliative, il rischio di burn-out raggiunge livelli particolarmente elevati perché gli operatori sono esposti quotidianamente alla sofferenza dei pazienti terminali, al dolore dei familiari, al lutto ricorrente e alla necessità di mantenere una presenza emotiva autentica pur gestendo la propria risposta emotiva.

Il D.Lgs. 81/08 art. 28 impone al datore di lavoro di valutare nella redazione del DVR anche i rischi psicosociali, incluso lo stress lavoro-correlato, in conformità all'Accordo Europeo sullo Stress del 2004, recepito in Italia con l'Accordo Interconfederale del 9 giugno 2008. Le Indicazioni Necessarie per la Valutazione dello Stress Lavoro-Correlatodella Commissione Consultiva Permanente (2010) definiscono la metodologia minima per la valutazione preliminare e, se necessario, approfondita.

I fattori di rischio psicosociale specifici dell'hospice da includere nella valutazione comprendono:

• Carico emotivo del lavoro: contatto quotidiano con la morte e il processo del morire, gestione del distress dei familiari, comunicazione di notizie difficili, preparazione della salma.
• Carico quantitativo di lavoro: frequente carenza di personale, elevato numero di pazienti per operatore, turni prolungati anche in orario notturno con ridotto supporto organizzativo.
• Conflitti di ruolo e mancanza di supporto: difficoltà nella comunicazione con il team multidisciplinare, percezione di scarso riconoscimento del proprio contributo professionale, mancanza di supervisione clinica.
• Fatigue da compassione(compassion fatigue): forma di esaurimento emotivo derivante dall'empatia continuativa con i pazienti e i familiari, frequente nelle professioni di cura e particolarmente intensa nelle cure palliative.

Le misure di prevenzione del burn-out che il datore di lavoro deve considerare nel DVR comprendono: istituzione di gruppi di supervisione clinicao di équipe condotti da professionisti della salute mentale; disponibilità disupporto psicologico individualeper il personale; rotazione programmata delle mansioni per evitare l'esposizione prolungata ai casi emotivamente più gravosi; adeguata copertura dei turni per evitare il sovraffollamento dei carichi; formazione specifica sulla gestione dello stress e sulla resilienza emotiva nelle professioni di cura.

7. DPI per il personale hospice: selezione e utilizzo

I Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)per il personale di un hospice devono essere selezionati sulla base della valutazione dei rischi specifica per mansione. Il datore di lavoro ha l'obbligo di fornire gratuitamente i DPI, di assicurarsi che siano idonei al rischio (marcatura CE di categoria III per i rischi gravi, tra cui il rischio biologico e chimico) e di verificare che il personale li utilizzi correttamente (artt. 74-79 D.Lgs. 81/08).

• Guanti monouso in nitrile(categoria III EN 374 per rischio biologico e chimico): obbligatori durante qualsiasi contatto con sangue, fluidi corporei, mucose o cute non integra del paziente, durante la preparazione e la somministrazione di farmaci, durante la rimozione e l'applicazione di cerotti oppioidi transdermici e durante la gestione dei rifiuti sanitari. Il nitrile è preferibile al lattice per il rischio di allergia al lattice.
• Mascherine chirurgiche e FFP2/FFP3: le mascherine chirurgiche sono indicate per le procedure con rischio di schizzi di fluidi corporei e per la protezione del paziente immunocompromesso; le FFP2 sono obbligatorie durante l'assistenza a pazienti con patologie a trasmissione respiratoria (sospetta o accertata tubercolosi, COVID-19 o altri agenti virali respiratori) e durante le procedure che generano aerosol (aspirazione bronchiale, nebulizzazione).
• Camici monouso impermeabili: da indossare durante le cure igieniche dei pazienti, le medicazioni di lesioni estese, la gestione di pazienti con infezioni da batteri multiresistenti (isolamento da contatto) e la preparazione di farmaci citotossici.
• Occhiali protettivi o visiera: obbligatori durante le procedure con rischio di schizzi di sangue o fluidi biologici (prelievi, manovre invasive, aspirazione, medicazione di lesioni essudative importanti).
• Calzature antiscivolo: obbligatorie per tutto il personale che opera nelle aree di cura, per prevenire le cadute su superfici bagnate.
• DPI specifici per farmaci citotossici (se applicabile): guanti doppi in nitrile, camice monouso a manica lunga impermeabile, maschera FFP2 o FFP3, occhiali protettivi, copricapo monouso. La preparazione deve avvenire in cabina biologica di sicurezza di classe II tipo B o in isolatore chiuso in pressione negativa.

Il datore di lavoro deve garantire la disponibilità continua dei DPI in quantità sufficiente, il loro corretto stoccaggio (lontano da fonti di calore e luce diretta, rispettando le date di scadenza) e la formazione del personale sul corretto utilizzo, sulla sequenza di vestizione e svestizione (che è critica per evitare l'auto-contaminazione) e sulle procedure in caso di rottura o contaminazione del DPI durante l'uso.

8. Sorveglianza sanitaria: infermieri, OSS e medici palliativisti

La sorveglianza sanitariadel medico competente è obbligatoria per tutti i lavoratori dell'hospice esposti a rischi per i quali il D.Lgs. 81/08 la prevede. Data la complessità del profilo di rischio, la sorveglianza sanitaria riguarda la grande maggioranza del personale diretto. Il medico competente definisce il protocollo sanitario personalizzato, che deve essere allegato o integrato nel DVR (art. 41 D.Lgs. 81/08).

I protocolli sanitari tipici per le mansioni principali di un hospice comprendono:

• Infermieri: rischio biologico (HBV, HCV, HIV — esposizione percutanea da ago e mucosa); rischio da movimentazione manuale pazienti (MAPO — rachide lombare); rischio chimico da oppioidi e da eventuali citotossici. Esami tipici: visita medica generale; sierologia HBsAg, HBsAb, anti-HCV; test TST o IGRA per la tubercolosi a frequenza stabilita dal medico competente; valutazione del rachide lombare se l'Indice MAPO indica rischio medio o alto. Periodicità: annuale per il rischio biologico, biennale per il MAPO in assenza di sintomi, secondo protocollo MC per gli altri rischi.
• Operatori Socio-Sanitari (OSS): profilo di rischio molto simile a quello degli infermieri per quanto riguarda il rischio biologico e il MAPO. Esami tipici: visita medica; sierologia per HBV e HCV; test TBC; valutazione osteoarticolare in funzione dell'Indice MAPO. Periodicità: annuale o biennale secondo protocollo MC.
• Medici palliativisti: rischio biologico durante le procedure invasive (agoaspirazione, posizionamento di accessi venosi, drenaggi); stress lavoro-correlato (burn-out). Esami: visita medica; sierologia HBV/HCV; eventuale valutazione psicologica standardizzata (es. Maslach Burnout Inventory) se prevista nel protocollo.

La sorveglianza sanitaria comprende obbligatoriamente la visita preventiva (prima dell'assunzione o dell'assegnazione alla mansione a rischio) e le visite periodiche con la frequenza stabilita dal medico competente nel protocollo. Il medico competente emette il giudizio di idoneità alla mansione specifica, che viene comunicato al datore di lavoro e al lavoratore e conservato nel fascicolo sanitario personale per almeno 10 anni. In caso di esposizione accidentale a un agente biologico (ferita da ago, contatto mucoso con sangue), il lavoratore deve ricevere immediatamente la valutazione del medico competente o del pronto soccorso per la profilassi post-esposizione (PPE) secondo le linee guida vigenti.

9. Antincendio e piano di emergenza in hospice

Le strutture hospice residenziali con oltre 25 posti letto rientrano nelle attività soggette all'obbligo del Certificato di Prevenzione Incendi (CPI) rilasciato dai Vigili del Fuoco, ai sensi del D.P.R. 1 agosto 2011 n. 151 (attività 68: strutture sanitarie che erogano prestazioni in regime residenziale). Il D.M. 2 settembre 2021 (nuovo Codice di Prevenzione Incendi) disciplina i criteri generali di sicurezza antincendio per i luoghi di lavoro.

La caratteristica critica dell'hospice ai fini dell'antincendio è la presenza di pazienti in fase terminale, spesso allettati o con gravissima limitazione della mobilità, che non sono in grado di evacuare autonomamente. Il piano di emergenza e il piano di evacuazione devono essere calibrati su questa realtà e prevedere:

• Censimento dei pazienti per grado di mobilità: lista aggiornata giornalmente con indicazione della stanza e della capacità di movimento (deambulante, in carrozzina, allettato). Il personale di turno deve conoscere la posizione e il grado di dipendenza di ciascun paziente all'inizio di ogni turno.
• Procedure di evacuazione differenziate: per i pazienti deambulanti, accompagnamento lungo le vie di esodo verso i punti di raccolta; per i pazienti in carrozzina, evacuazione lungo le vie di esodo con larghezza minima di 120 cm e attesa in aree di attesa protette (AAP) in caso di scale; per i pazienti allettati, utilizzo di barelle di emergenza o tecnica del mattress drag (trascino del materasso ignifugo) verso l'AAP o verso l'esterno.
• Aree di attesa protette (AAP): compartimenti REI 60 o 120 presenti in ogni piano, con sistema di comunicazione con la centrale operativa, dove i pazienti non evacuabili rapidamente attendono l'intervento dei Vigili del Fuoco.
• Addetti antincendio formati: per le strutture a rischio elevato (attività 68 D.P.R. 151/2011) la formazione degli addetti antincendio deve corrispondere al livello 3 del D.M. 02/09/2021 (corso da 16 ore con prova pratica). Tutto il personale deve essere informato sulle procedure di emergenza e sulle vie di esodo.
• Prove di evacuazione: almeno annuali, coinvolgendo il personale di tutti i turni incluso quello notturno. Le prove notturne sono fondamentali perché il numero di operatori presenti nelle ore notturne è ridotto rispetto al giorno. Ogni prova deve essere documentata con verbale (data, ora, numero di partecipanti, tempo di evacuazione, non conformità riscontrate e azioni correttive pianificate).