Inchiesta sugli Infortuni

Definizione e finalità

L'inchiesta sugli infortuni è un'indagine tecnico-organizzativa condotta in seguito a un infortunio sul lavoro, a un incidente mancato (near miss) o a una malattia professionale, con l'obiettivo di:

• ricostruire la dinamica dell'evento (sequenza degli eventi e fattori causali);
• identificare le cause radice (tecniche, organizzative, comportamentali);
• definire e attuare misure correttive e preventive;
• aggiornare la valutazione dei rischi e il DVR.

L'inchiesta si distingue dall'accertamento ispettivo degli organi di vigilanza: quella interna ha finalità preventive, mentre quella esterna può avere anche rilievo sanzionatorio e penale.

Base normativa

Il quadro normativo di riferimento è articolato su più livelli:

• Art. 18 c. 1 lett. r) D.Lgs. 81/08— impone al datore di lavoro l'obbligo di comunicare all'INAIL i dati relativi agli infortuni e di effettuare, insieme all'RSPP, la valutazione dei rischi in caso di infortuni significativi o di malattie professionali.
• Art. 29 c. 3 D.Lgs. 81/08— dispone l'obbligo di rielaborare la valutazione dei rischi (e di conseguenza aggiornare il DVR) in caso di infortuni significativi o quando i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenzino la necessità.
• Artt. 52–54 D.Lgs. 81/08— disciplinano la denuncia obbligatoria degli infortuni all'INAIL e la comunicazione agli organi di vigilanza, stabilendo i termini e le modalità di notifica per gli infortuni mortali, gravi e per quelli con prognosi superiore a tre giorni.
• Art. 37 D.Lgs. 81/08— prescrive la formazione del preposto e dei lavoratori anche in merito alla segnalazione di incidenti e near miss, presupposto indispensabile per avviare un'inchiesta tempestiva.
• Linee Guida INAIL — Analisi e gestione degli infortuni sul lavoro — documento tecnico che fornisce le metodologie di indagine raccomandate (5 Whys, fault tree analysis, bowtie) e i modelli di relazione tecnica per le aziende.

Inchiesta interna: chi la conduce e come

L'inchiesta interna è promossa dal datore di lavoroe coordinata dall'RSPP, con il coinvolgimento del medico competente(quando l'evento riguarda profili sanitari) e del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS). Il preposto e il lavoratore infortunato (se nelle condizioni di farlo) contribuiscono alla ricostruzione dell'accaduto.

Le principali metodologie di analisi utilizzate sono:

• 5 Whys (Cinque Perché)— tecnica iterativa che risale alla causa radice chiedendo ripetutamente "perché" si è verificato ciascun fattore, fino a individuare la causa originaria del problema. Adatta a infortuni con dinamica lineare.
• Fault Tree Analysis (FTA)— analisi ad albero dei guasti che rappresenta graficamente la combinazione di eventi e condizioni (tecnici e umani) che hanno portato all'evento indesiderato. Particolarmente utile per eventi complessi e multi-causali.
• Bowtie Analysis— modello grafico che collega le cause (minacce) all'evento centrale (top event) e alle sue conseguenze, evidenziando le barriere di prevenzione e di protezione esistenti e mancanti.

L'inchiesta interna deve essere avviata con la massima tempestività dopo l'evento, per preservare le prove fisiche (stato dei luoghi, attrezzature) e raccogliere le testimonianze prima che i ricordi si deteriorino.

Denuncia all'INAIL e all'Autorità Giudiziaria

Parallelamente all'inchiesta interna, il datore di lavoro è tenuto ad adempiere agli obblighi di comunicazione esterna previsti dagli artt. 52–54 D.Lgs. 81/08:

• Denuncia all'INAIL (art. 53 D.Lgs. 81/08) — obbligatoria per tutti gli infortuni con prognosi superiore a tre giorni. Va trasmessa entro due giorni dalla ricezione del certificato medico per infortuni che comportano assenza dal lavoro superiore a tre giorni, ed entro ventiquattro ore per gli infortuni mortali o con pericolo di vita.
• Comunicazione all'Autorità Giudiziaria— gli infortuni mortali o con gravi lesioni personali (art. 590 c.p. e art. 589 c.p.) comportano l'obbligo di denuncia alla Procura della Repubblica. Spetta all'organo di vigilanza (ASL/SPESAL o INL) trasmettere la notizia di reato, ma il datore di lavoro deve cooperare attivamente.

Inchiesta esterna: ASL/SPESAL e Ispettorato Nazionale del Lavoro

Per gli infortuni gravi, mortali o ripetuti, gli organi di vigilanza — ASL/SPESAL (Servizi di Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro) e INL(Ispettorato Nazionale del Lavoro) — possono aprire una propria inchiesta. L'inchiesta esterna:

• è autonoma rispetto all'inchiesta interna aziendale;
• prevede sopralluoghi, sequestri di attrezzature o documenti, audizione di testimoni e raccolta di prove fisiche;
• può sfociare in prescrizioni obbligatorie (art. 20 D.Lgs. 758/94), sospensioni dell'attività (art. 14 D.Lgs. 81/08) o trasmissione di notizia di reato alla Procura.

Le soglie che attivano l'inchiesta esterna obbligatoria sono in genere gli infortuni mortali e quelli con prognosi superiore a 40 giorni (invalidità permanente o grave). Tuttavia, ciascuna ASL può definire criteri di priorità anche per infortuni di media entità in settori ad alto rischio.

Output dell'inchiesta: relazione tecnica e misure correttive

Al termine dell'inchiesta interna, l'RSPP redige una relazione tecnica che documenta:

• descrizione dell'infortunio (data, luogo, mansione, dinamica);
• ricostruzione della sequenza causale e identificazione delle cause radice;
• analisi delle barriere di prevenzione esistenti e delle loro lacune;
• misure correttive e preventive proposte, con responsabili e scadenze;
• indicazione delle variazioni da apportare al DVR (aggiornamento della valutazione del rischio specifico) e ai piani di formazione o procedure operative.

Il DVR aggiornatodeve recepire le risultanze dell'inchiesta ai sensi dell'art. 29 c. 3 D.Lgs. 81/08. Le misure correttive devono essere monitorate nel tempo per verificarne l'efficacia.

Indicatori: indice di frequenza e indice di gravità

I risultati delle inchieste contribuiscono al calcolo e all'analisi dei principali indicatori infortunistici aziendali:

• Indice di Frequenza (IF) — rapporto tra il numero di infortuni (con assenza superiore a un giorno) e le ore lavorate, moltiplicato per 1.000.000. Misura la frequenza relativa degli infortuni.
• Indice di Gravità (IG) — rapporto tra le giornate di lavoro perse per infortunio e le ore lavorate, moltiplicato per 1.000. Misura la severità media degli infortuni.

Il monitoraggio nel tempo di IF e IG, incrociato con i dati dell'inchiesta (cause radice, reparti coinvolti, tipologia di mansione), consente di orientare le priorità del programma di prevenzione aziendale e di verificare l'efficacia delle misure adottate.