Near Miss (Mancato Infortunio)

Definizione e differenza da incidente e infortunio

Nel lessico della sicurezza sul lavoro si distinguono tre concetti spesso confusi:

• Near miss (mancato infortunio / quasi-incidente): evento indesiderato che non ha prodotto alcun danno a persone, attrezzature o ambiente, ma che avrebbe potuto produrlo in condizioni solo leggermente diverse. Esempi tipici: un oggetto che cade dall'alto senza colpire nessuno, una scivolata che non provoca caduta, un contatto accidentale con un impianto elettrico senza conseguenze, una mancata attivazione di un dispositivo di sicurezza. In inglese si usano anche i termini "near hit", "close call" o "dangerous occurrence".
• Incidente (accident): evento indesiderato che ha prodotto un danno, anche soltanto materiale (danno ad attrezzature, strutture, veicoli, prodotti), senza che si siano verificate lesioni a persone.
• Infortunio sul lavoro: evento lesivo che ha causato una lesione fisica (o la morte) a un lavoratore. L'infortunio con prognosi superiore a tre giorni è soggetto a denuncia INAIL ai sensi dell'art. 53 DPR 1124/1965 (ora integrato nel D.Lgs. 81/08 all'art. 18, comma 1, lett. r).

La distinzione è rilevante perché solo l'infortunio comporta obblighi di denuncia INAIL e apertura di posizione assicurativa. Il near miss, invece, non genera obblighi dichiarativi verso enti esterni, ma deve essere segnalato internamente all'organizzazione come fonte di apprendimento preventivo.

La piramide di Heinrich e il rapporto 1:10:30:300

Il modello più citato per spiegare l'importanza dei near miss è la piramide (o triangolo) di Heinrich, elaborata dall'ingegnere americano Herbert William Heinrich nel 1931 nel lavoro Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. Secondo Heinrich, l'analisi statistica degli infortuni industriali rivela un rapporto costante tra eventi di gravità crescente:

• 1 infortunio grave o mortale per ogni;
• 10 infortuni lievi (con lesioni che richiedono trattamento medico ma non comportano assenza prolungata), per ogni;
• 30 incidenti con soli danni materiali (senza lesioni a persone), per ogni;
• 300 near miss (eventi senza conseguenze rilevabili).

Il modello è stato successivamente rielaborato e criticato sul piano metodologico (le proporzioni esatte variano in funzione del settore e delle specifiche condizioni di lavoro), ma il principio fondamentale conserva validità pratica: i near miss sono il segnale anticipatoredegli infortuni. Ogni near miss non segnalato e non analizzato è un'opportunità di prevenzione perduta. Le versioni aggiornate del modello (Frank Bird, 1969; modello OSHA) confermano che la riduzione sistematica dei quasi-incidenti si traduce in una riduzione degli infortuni più gravi.

La norma ISO 45001:2018, al punto 9.1 (Monitoraggio, misurazione, analisi e valutazione delle prestazioni), richiede esplicitamente che le organizzazioni monitorino e misurino i near miss come parte del sistema di gestione per la salute e sicurezza sul lavoro (SGSL).

Obbligo di segnalazione: art. 20 D.Lgs. 81/08, art. 50 e regime INAIL

In Italia, l'obbligo di segnalazione dei near miss si ricava da diverse disposizioni del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81:

• Art. 20, comma 1: i lavoratori sono tenuti a "prendersi cura della propria salute e sicurezza e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui ricadono gli effetti delle loro azioni o omissioni". Questa disposizione, letta in combinato con il comma 2, lett. b), che obbliga il lavoratore a "segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto le deficienze dei mezzi e dei dispositivi di cui alla lettera precedente, nonché qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui vengano a conoscenza", costituisce il fondamento dell'obbligo di segnalazione dei near miss: un quasi-incidente è per definizione una "condizione di pericolo".
• Art. 50, comma 1, lett. b): il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) ha il diritto-dovere di ricevere le informazioni e la documentazione aziendale inerente alla valutazione dei rischi e le misure di prevenzione, inclusi i dati sui near miss. Il RLS collabora con il datore di lavoro per promuovere la segnalazione e analizza i dati aggregati sui quasi-incidenti come strumento di dialogo con il datore di lavoro e il RSPP.
• Regime INAIL: il near miss, non avendo prodotto lesioni,non costituisce infortunio sul lavoroe pertanto non è soggetto a denuncia INAIL ai sensi dell'art. 53 DPR 1124/1965. Non deve essere registrato nel registro infortuni (abrogato con il DM 24/10/2007, sostituito dall'obbligo di comunicazione telematica INAIL) né comunicato all'ente previdenziale. La segnalazione del near miss è esclusivamente interna all'organizzazione.

Il mancato rispetto dell'obbligo di segnalazione da parte del lavoratore (art. 20) può configurare una violazione disciplinare e, nei casi più gravi, una responsabilità penale ai sensi dell'art. 59 D.Lgs. 81/08, che sanziona il lavoratore con l'arresto fino a un mese o con l'ammenda da 219,20 a 439,20 euro per la violazione degli obblighi dell'art. 20, comma 2.

Come strutturare la procedura di segnalazione dei near miss

Una procedura di segnalazione efficace deve bilanciare la semplicità (per incentivare l'utilizzo da parte dei lavoratori) con la completezza delle informazioni raccolte (per consentire l'analisi delle cause). Gli elementi essenziali sono:

• Modulo di segnalazione standardizzato: deve raccogliere data, ora e luogo dell'evento, descrizione di ciò che è avvenuto, attività svolta al momento del quasi-incidente, fattori che hanno impedito il danno (barriere attive), fattori che hanno contribuito all'evento (cause immediate), e eventuali suggerimenti del segnalante per prevenire il ripetersi.
• Canale di segnalazione accessibile e preferibilmente anonimo: il canale privilegiato in fase di avvio di un sistema di segnalazione è quello anonimo (cassetta fisica o sistema digitale anonimizzato), per ridurre la barriera psicologica legata alla paura di conseguenze disciplinari. Una volta consolidata la cultura della segnalazione, si può passare a segnalazioni nominative che consentano un dialogo diretto tra segnalante e gestore.
• Gestione da parte del preposto e del RSPP: ogni segnalazione deve essere presa in carico dal preposto dell'area interessata (che verifica la situazione in loco e adotta eventuali misure immediate) e trasmessa al RSPP per la classificazione, l'analisi delle cause e la proposta di azioni correttive. Il RSPP gestisce il registro dei near miss e produce report periodici (mensili o trimestrali) da condividere con il datore di lavoro, il medico competente e il RLS.
• Feedback al segnalante: elemento spesso trascurato ma fondamentale per mantenere la motivazione alla segnalazione. Il segnalante deve ricevere un riscontro sull'esito della sua segnalazione: quali azioni sono state intraprese o, se non ne sono state intraprese, perché.

Analisi delle cause radice (Root Cause Analysis) dei near miss

La sola raccolta delle segnalazioni non è sufficiente: il valore preventivo del near miss si realizza attraverso l'analisi delle cause radice (Root Cause Analysis, RCA). Le metodologie più diffuse in ambito sicurezza sul lavoro sono:

• Metodo dei "5 Perché" (5 Why): tecnica semplice e rapida, sviluppata da Taiichi Ohno nell'ambito del Toyota Production System, che consiste nell'interrogarsi ripetutamente sulla causa di un evento (chiedendo "perché?" almeno cinque volte) fino a identificare la causa radice organizzativa o sistemica, superando le cause immediate o superficiali.
• Diagramma di Ishikawa (a lisca di pesce): strumento visuale che categorizza le possibili cause di un evento in famiglie (uomo, macchina, metodo, materiale, ambiente, misura — le "6M") per identificare in modo strutturato tutte le possibili cause contribuenti.
• Analisi dell'albero dei guasti (Fault Tree Analysis, FTA): metodologia più formale, adatta ai near miss più complessi o ricorrenti, che rappresenta in forma grafica la sequenza logica di eventi e condizioni che hanno portato all'evento indesiderato.

L'analisi deve distinguere le cause immediate(l'azione o la condizione diretta che ha scatenato il near miss), le cause sottostanti o latenti (carenze organizzative, formative, manutentive, procedurali che hanno consentito alle cause immediate di verificarsi) e i fattori contribuenti(condizioni che hanno aumentato la probabilità o la gravità potenziale dell'evento senza esserne la causa diretta). Le azioni correttive devono agire sulle cause radice, non solo sulle cause immediate.

Il near miss nel DVR: come valorizzarlo per aggiornare la valutazione dei rischi

Il Documento di Valutazione dei Rischi (DVR)deve essere aggiornato ogni volta che si verificano "mutamenti nell'organizzazione del lavoro significativi ai fini della salute e sicurezza" o quando "a seguito della sorveglianza sanitaria ovvero a seguito di segnalazione del medico competente si evidenzino indicazioni dell'inefficacia delle misure di prevenzione e protezione" (art. 29, comma 3, D.Lgs. 81/08). I near miss sono uno degli indicatori più precoci dell'inefficacia delle misure esistenti.

• Registro dei near miss come input per la valutazione dei rischi: i dati raccolti nel registro devono essere analizzati in modo aggregato (per area, mansione, tipo di rischio, causa) per identificare pattern ricorrenti che segnalano l'inadeguatezza di una misura di prevenzione o protezione già inserita nel DVR.
• Aggiornamento del DVR: quando l'analisi dei near miss rivela un rischio non adeguatamente valutato o una misura di prevenzione insufficiente, il DVR deve essere aggiornato con la nuova stima del rischio residuo e con le misure correttive pianificate, con indicazione dei responsabili e dei tempi di attuazione.
• Indicatori di prestazione della sicurezza: il numero di near miss segnalati (in termini assoluti e normalizzati per ore lavorate) è un indicatore leading (anticipatore) della performance di sicurezza, più informativo degli indicatori lagging (infortuni avvenuti) poiché consente di intervenire prima che si manifestino lesioni.

Cultura della sicurezza: perché i lavoratori non segnalano e come promuovere la segnalazione

Il principale ostacolo alla segnalazione dei near miss non è la mancanza di strumenti ma la barriera culturale e psicologica. Le ricerche mostrano che i lavoratori non segnalano per diverse ragioni:

• Paura di conseguenze disciplinari o di essere considerati incompetenti: il timore che segnalare un quasi-incidente venga interpretato come un'ammissione di errore e possa portare a sanzioni disciplinari, riduzione delle ore, perdita del lavoro o giudizi negativi da parte del superiore diretto.
• Scarsa comprensione del valore preventivo: i lavoratori non sempre percepiscono il nesso tra la segnalazione di un quasi-incidente e la prevenzione di infortuni futuri. La formazione sulla piramide di Heinrich e sull'analisi dei near miss è fondamentale per costruire questa consapevolezza.
• Burocrazia percepita come eccessiva: se il modulo di segnalazione è lungo, complesso o richiede molto tempo per essere compilato, i lavoratori tendono a omettere la segnalazione, soprattutto per eventi che non hanno prodotto alcun danno visibile.
• Mancanza di feedback: quando i lavoratori non ricevono mai un riscontro sulle segnalazioni effettuate (non sanno cosa è stato fatto a seguito della loro segnalazione), perdono la fiducia nel sistema e smettono di segnalare.
• Normalizzazione del rischio: in ambienti di lavoro dove certi rischi sono considerati "normali" o "inevitabili", i lavoratori tendono a non percepire i quasi-incidenti come eventi degni di segnalazione.

Per promuovere una cultura della segnalazione, le organizzazioni possono adottare diverse strategie:

• Leadership visibile: i dirigenti e i preposti che segnalano personalmente i near miss e premiano (anche solo con un riconoscimento verbale pubblico) chi segnala inviano il segnale più efficace che la segnalazione è apprezzata e non punita.
• Non-blame culture (cultura non punitiva): la politica aziendale deve distinguere chiaramente tra errori in buona fede (da analizzare e correggere) e violazioni intenzionali o negligenza grave (che possono giustificare misure disciplinari). Solo in un clima non punitivo i lavoratori segnalano gli errori propri e altrui.
• Formazione specifica: la formazione obbligatoria ex art. 37 D.Lgs. 81/08 e i corsi di aggiornamento devono includere moduli dedicati al riconoscimento e alla segnalazione dei near miss, con esempi pratici riferiti al settore specifico.
• Semplificazione del processo di segnalazione: moduli sintetici (massimo una pagina), disponibili anche in formato digitale (app, QR code), con la possibilità di segnalazione anonima.

Supportiamo le aziende nella redazione delle procedure di segnalazione dei near miss, nell'integrazione con il DVR e nella pianificazione delle attività formative necessarie a costruire una cultura proattiva della sicurezza.