L’analisi bow-tie (a «farfallino») rappresenta un singolo evento critico — la perdita di controllo di un pericolo, ad esempio il rilascio di ammoniaca da un impianto frigorifero — al centro di un diagramma. A sinistra stanno le minacce che possono provocarlo e le barriere preventive; a destra le conseguenze e le barriere di mitigazione. È descritta tra le tecniche della norma IEC 31010 ed è utile per spiegare in modo leggibile a tecnici, preposti e lavoratori come è controllato un rischio rilevante.
Gli elementi del diagramma
- Pericolo: la sorgente di danno (sostanza, energia, attività).
- Evento critico (top event): il momento in cui si perde il controllo del pericolo.
- Minacce: le cause che possono portare all’evento (guasto, errore, corrosione, urto).
- Barriere preventive: impediscono che una minaccia produca l’evento (manutenzione, interblocchi, procedure).
- Conseguenze: gli esiti possibili (intossicazione, incendio, danno ambientale).
- Barriere di mitigazione: limitano il danno (rilevatori, ventilazione di emergenza, DPI, piano di emergenza).
- Fattori di degrado: ciò che può rendere inefficace una barriera (manutenzione saltata, sensore escluso, personale non addestrato) e le relative contromisure.
Come costruirlo
- Scegliere un evento critico rilevante emerso dalla valutazione dei rischi.
- Elencare minacce e conseguenze con chi conosce l’impianto (manutentori, operatori, RSPP).
- Per ogni ramo, indicare solo barriere reali, indipendenti e verificabili, con un responsabile.
- Individuare i fattori di degrado e collegarli a controlli periodici.
- Riportare nel DVR le barriere critiche e i controlli che le mantengono efficaci.
Limiti
Il bow-tie è qualitativo: non stima la probabilità dell’evento. Quando serve una valutazione numerica si combina con l’albero dei guasti, l’albero degli eventi o la LOPA. Un errore frequente è inserire come «barriere» elementi che non fermano nulla da soli, come la generica «formazione» o la «cartellonistica».
Fonti normative
- D.Lgs. 81/2008, art. 28 — Oggetto della valutazione dei rischi
- IEC 31010:2019 — Risk management, Risk assessment techniques
Altre tecniche di analisi
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